Виразка; re гастродуод; nal - Шлунково-кишкові розлади; професійне видання Посібника MSD

, Доктор медичних наук, Університет Вісконсинської школи медицини та громадського здоров'я

виразка

  • Аудіо (0)
  • Калькулятори (0)
  • Зображення (5)
  • 3D-моделі (0)
  • Столи (0)
  • Відео (0)

Виразка може мати діаметр від декількох міліметрів до декількох сантиметрів. Виразки відрізняються від ерозій глибиною проникнення; ерозії більш поверхневі і не впливають на слизову оболонку. Виразки можуть виникати в будь-якому віці, включаючи грудне та юнацьке віки, але вони частіше зустрічаються у дорослих середнього віку.

Етіологія

H. pylori і НПЗЗ змінюють нормальний механізм захисту та відновлення слизової, роблячи її більш чутливою до кислотності. Інфекція H. pylori присутня у 50-70% пацієнтів з виразковою хворобою шлунка та у 30-50% пацієнтів з виразкою шлунка. Так H. pylori викорінено, лише 10% пацієнтів мають рецидив виразкової хвороби, у порівнянні з 70% рецидивів у пацієнтів, які отримують лікування лише шляхом пригнічення секреції кислоти. Зараз НПЗЗ беруть участь у> 50% пептичних виразок.

Куріння є фактором ризику розвитку виразок та їх ускладнень. Крім того, куріння також затримує загоєння виразок і збільшує частоту рецидивів. Ризик пропорційний кількості викурених сигарет на день. Хоча алкоголь є сильним стимулювачем секреції кислоти, немає чітких даних, які б пов'язували помірне вживання алкоголю з розвитком або затримкою загоєння виразок. У дуже невеликої кількості пацієнтів спостерігається гіперсекреція гастрину гастриномою (синдром Золлінгера-Еллісона).

Сімейний анамнез присутній у 50-60% дітей із виразкою дванадцятипалої кишки.

Симптоматологія

Симптоми виразкової хвороби залежать від топографії виразки та віку пацієнта; деякі пацієнти, особливо пацієнти літнього віку, мають слабкі або відсутні симптоми. Біль є дуже поширеною, часто локалізується в епігастрії і зменшується за допомогою дієти або антацидів. Зазвичай це уподібнюється печінню, скутості або іноді почуттю голоду. Перебіг захворювання, як правило, хронічний і рецидивуючий. Характерна клінічна картина спостерігається лише у половини пацієнтів.

Часто симптоматика виразка шлунка не дотримується суворих правил (наприклад, прийом їжі іноді може погіршити біль, а не полегшити її). Особливо це стосується виразки протоки пілоричного каналу, яка часто пов’язана з ознаками прикусу (наприклад, здуття живота, нудота, блювота), спричиненими набряками або рубцями.

виразки дванадцятипалої кишки як правило, викликають біль. Біль відсутній, коли пацієнт прокидається, але він з’являється в середині ранку і полегшується їжею, але з’являється знову через 2-3 години після їжі. Біль, що прокидає пацієнта вночі, є загальним явищем, що дуже свідчить про виразку дванадцятипалої кишки. У новонароджених перфорація та кровотеча можуть бути першими ознаками виразки дванадцятипалої кишки. Кровотеча також може бути першою ознакою у немовлят та у дітей старшого віку, хоча багаторазове блювота або явний біль у животі іноді визначає діагноз.

Діагностичний

Іноді рівень гастрину в сироватці крові

Діагноз виразкової хвороби висувається в анамнезі та підтверджується ендоскопією. Емпіричне лікування часто починають без чіткого діагнозу. Однак ендоскопія також дозволяє проводити біопсію або цитологічне дослідження кишечника на ураження шлунку та стравоходу, щоб відрізнити прості виразки від виразкового раку шлунка. Рак шлунка може мати подібні прояви, і його слід виключити, особливо у пацієнтів віком> 45 років, які схудли або мають важкі або важко виражені симптоми. Частота злоякісної виразки дванадцятипалої кишки надзвичайно низька, тому біопсія уражень дванадцятипалої кишки зазвичай не є виправданою. Ендоскопію також можна використовувати для точної діагностики інфекції H. pylori, що слід шукати у разі виявлення виразки (див. діагноз інфекції H. pylori).

Про злоякісну пухлину, що секретує гастрин, і гастриному слід враховувати у випадку множинних виразок, коли виразки розвиваються в незвичних топографіях (наприклад, після бульбарних) або є нестійкими до лікування, або коли пацієнт має сильну діарею або втрату ваги. У цих пацієнтів слід вимірювати рівень гастрину в сироватці крові.

Ускладнення

Крововилив

Легкі та важкі шлунково-кишкові кровотечі є найпоширенішим ускладненням виразкової хвороби. Симптоми включають гематемез (блювота свіжою або перетравленою кров’ю, яка має колір кавової гущі); виділення кров’янистого стільця (ректальна кровотеча) або чорного стільця (мелена); і відчуття слабкості, постуральна гіпотензія, синкопе, спрага та піт, спричинені крововтратою.

Проникнення (заблокована перфорація)

Виразкова хвороба може проходити через стінку шлунка. Якщо спайки запобігають випоту в порожнину очеревини, уникають перфорації у вільній очеревині і виникає заблокована перфорація. Однак виразкова хвороба може проникнути в дванадцятипалу кишку і досягти обмеженого сусіднього простору (заднього сальника) або органу (наприклад, підшлункової залози, печінки). Біль може бути інтенсивним, постійним, що видається кудись, крім живота (як правило, у напрямку до спини, коли це перфорація задньої виразки дванадцятипалої кишки в підшлунковій залозі) і може змінюватися положенням хворого. Для підтвердження діагнозу зазвичай потрібні КТ або МРТ. Коли лікування неефективне, потрібне хірургічне втручання.

Перфорація у вільній очеревині

Виразки, які перфоруються в порожнині очеревини без спайок, зазвичай розташовуються в передній стінці дванадцятипалої кишки або рідше в шлунку. У пацієнта гострий живіт. Виникають раптові, інтенсивні та безперервні болі в епігастральній ділянці, які швидко поширюються по всьому животу, часто переважаючи в правій клубовій ямці, а іноді іррадіюючи в одне або обидва плечі. Пацієнт зазвичай залишається нерухомим, оскільки навіть глибоке дихання посилює біль. Живіт болючий при пальпації та біль при інтенсивній декомпресії, м’язи скорочуються (відчуття деревного живота), а звуки кишечника зменшуються або відсутні. Може виникнути шок, провіщений збільшенням частоти пульсу та зниженням артеріального тиску та виділення сечі. Симптоми можуть бути менш вираженими у людей похилого або вмираючого віку та у тих, хто отримує кортикостероїди або імунодепресанти.

Діагноз підтверджується, якщо на рентгенівському знімку або КТ виявляється пневмоперитонеум (повітря під діафрагмою або в порожнину очеревини). Переважні вертикальні види грудної клітки та живота. Найбільш чутливим випадком є ​​латеральна частина рентгенографії грудної клітки. Критично хворому пацієнту, який не може стояти вертикально, слід зробити рентген живота в латеральному пролежні. Не виявлення вільного повітря не виключає діагностики.

Потрібна негайна операція. Чим довший час очікування, тим стриманіший прогноз. Слід вводити антибіотики внутрішньовенно, ефективні проти кишкової флори (наприклад, цефотетан або амікацин у комбінації з кліндаміцином). Зазвичай для постійної аспірації назогастралу вводять носогастральний зонд. У тих рідкісних випадках, коли хірургічне втручання неможливо виконати, прогноз поганий.

Обструкція шлункового відтоку

Обструкція може бути пов’язана з пошкодженням рубців, спазмом або запальним набряком, пов’язаним з активною виразкою. Симптоми включають рясну і періодичну блювоту, яка найчастіше виникає в кінці дня і часто через 6 годин після останнього прийому їжі. Втрата апетиту, пов’язана з відчуттям постійного здуття живота або повноти після їжі, також свідчить про непрохідність шлунка. Тривала блювота може призвести до втрати ваги, зневоднення та алкалозу.

Якщо в анамнезі пацієнта передбачається обструкція, фізичний огляд, аспірація шлунка або рентген можуть показати доказ збереження шлункового вмісту. Сприйняття епігастрального притискування, почуте> 6 годин після їжі, або аспірація рідини або залишків їжі> 200 мл після нічного голодування свідчить про затримку шлунка. Якщо аспірація шлунка демонструє значну затримку, перед спробою ендоскопією або рентгеном визначити місце, причину та ступінь стенозу слід спорожнити шлунок.

Набряки та спазми внаслідок активної виразки протоки пілорику лікуються шлунковою декомпресією з використанням шлункової аспірації та придушення кислоти (наприклад, блокатор Н2 IV або інгібітор протонної помпи IV). Дегідратація та порушення електролітного балансу, спричинені тривалою блювотою або постійною аспірацією назогастрального відділу, повинні бути досліджені та виправлені. Прокінетика не показана. Зазвичай обструкція проходить протягом 2–5 днів після лікування. Тривала обструкція може бути наслідком стенозу пептичного рубця і може реагувати на балонне розширення пілоруса, проведене ендоскопічно. Для усунення непрохідності в особливих випадках потрібна хірургічна операція.

Рецидивізм

До факторів, що посилюють рецидив виразки, належить неможливість викорінення H. pylori, вживання НПЗЗ та куріння. Рідше може бути задіяна гастринома. У 3 роки частота рецидивів виразки шлунка та дванадцятипалої кишки становить 10% при H. pylori викорінено, але в іншому випадку становить> 50%. Таким чином, пацієнта з рецидивуючими захворюваннями слід пройти обстеження на H. pylori та повторно лікувати, якщо тести є позитивними.

Хоча тривале лікування блокаторами Н2, інгібіторами протонної помпи або мізопростолом знижує ризик рецидивів, їх рутинне використання для цієї мети не рекомендується. Однак, якщо після виразкової хвороби в анамнезі потрібно лікування НПЗЗ, можливе тривале лікування, а також після крайової виразки, перфорації або кровотечі.

Рак шлунка

Пацієнт з виразками, пов'язаними з H. pylori має в 3-6 разів вищий ризик розвитку раку шлунка згодом. Немає підвищеного ризику злоякісної пухлини при виразках іншої етіології.

Лікування

ЛіквідаціяH. pylori (за наявності)

Лікування виразки шлунка та дванадцятипалої кишки вимагає викорінення H. pylori, коли він присутній (див. Також рекомендації Американського коледжу гастроентерології щодо лікування інфекції хелікобактер пілорі) та зниження кислотності шлунку. При виразці дванадцятипалої кишки особливо важливо придушити нічну секрецію кислоти.

Методи зниження кислотності включають велику кількість препаратів, які є ефективними, але відрізняються за вартістю, тривалістю лікування та зручністю дозування. Крім того, можуть застосовуватися препарати, що захищають слизову (наприклад, сукральфат), та кислоторедукуючі хірургічні методи лікування. Медикаментозне лікування показано в іншому місці (Медикаментозна терапія при кислотності шлунка).

Ад'юванти

Слід припинити куріння і припинити вживання алкоголю або обмежити невелику кількість розведеного алкоголю. Не доведено, що зміна дієти може призвести до швидшого загоєння або запобігти рецидивам. Таким чином, багато лікарів рекомендують виключати лише ті продукти, які викликають біль.

Хірургія

За допомогою діючих ліків кількість пацієнтів, які одужують після хірургічного лікування, різко впала. Показаннями є перфорація, обструкція, невправні або періодичні кровотечі та, хоча і рідко, симптоми, які не піддаються медикаментозній терапії.

Хірургічне втручання складається з жесту, призначеного для зменшення секреції кислоти, часто поєднаного з іншим для забезпечення дренажу шлунка. Втручання при виразці дванадцятипалої кишки полягає у гіперселективній ваготомії (обмежена нервами шлункового тіла, вона щадить антральну іннервацію, усуваючи тим самим необхідність у дренуванні). Ця методика призводить до дуже низької смертності та дозволяє уникнути захворюваності, пов’язаної з резекцією та традиційною ваготомією. Інші хірургічні методи для зниження кислотності включають анаректомію, гемігастректомію, часткову резекцію шлунка та субтотальну резекцію шлунка (тобто 30-90% резекцію дистальної частини шлунка). Вони часто асоціюються з ваготомією тулуба. Пацієнт, який проходить процедуру резекції або має обструкцію, повинен пройти дренаж шлунка за допомогою гастродуоденостомії (Billroth I) або гастроеюностомії (Billroth II).

Частота та характер післяопераційних симптомів залежать від типу операції. Після операції з резекції у 30% пацієнтів спостерігаються значні симптоми, включаючи втрату ваги, шлунково-кишкові розлади, анемію, демпінг-синдром, реактивну гіпоглікемію, блювоту в жовчі, механічні проблеми, рецидиви виразки.

A втрата ваги є загальним після субтотальної резекції шлунка; пацієнт може обмежити споживання їжі через раннє насичення (оскільки залишковий шлунковий мішечок невеликий) або для запобігання демпінговому синдрому та іншим постпрандіальним синдромам. При невеликому шлунковому мішечку їжа, навіть у помірній кількості, може викликати відчуття розпирання або дискомфорту; слід заохочувати пацієнтів їсти менші та частіші страви.

неправильне травлення і стеаторея в результаті панкреатобіліарного шунту, зокрема при анастомозі типу Білрот II, сприяють втраті ваги.

анемія є загальним явищем (як правило, дефіцит заліза, але іноді також дефіцит вітаміну В12 через дефіцит власних факторів або переростання бактерій) і може виникати остеомаляція. Доповнення вітаміну В12 ІМ рекомендується застосовувати при повній гастректомії, але його також можна вводити для субтотальної резекції шлунка при підозрі на дефіцит.

A демпінговий синдром може спостерігатися після операції на шлунку, особливо після резекції. Астенія, запаморочення, пітливість, нудота, блювота та серцебиття виникають незабаром після їжі, особливо після вживання гіперосмолярної їжі. Це явище називається раннім демпінгом, причина цього синдрому залишається незрозумілою, але, ймовірно, включає вегетативні рефлекси, внутрішньосудинне скорочення об’єму та вироблення вазоактивних пептидів тонкою кишкою. Як правило, корисні дієтичні зміни, менші та частіші прийоми їжі та зменшення споживання вуглеводів.

реактивна гіпоглікемія або пізній демпінг (інша форма синдрому) зумовлені швидким спорожненням вуглеводів із мішка шлунка. Високі та ранні стрибки рівня цукру в крові стимулюють виділення надмірного інсуліну, що викликає симптоматичну гіпоглікемію через кілька годин після їжі. Рекомендується достатнє споживання калорій, багато білків, мало вуглеводів (часті перекуси).

механічні проблеми (включаючи гастропарез та утворення безоару) може відбуватись вторинно до зменшення рухових скорочень шлунка у фазі III, які зменшуються після анектомії та ваготомії. Діарея особливо часта після ваготомії, навіть без резекції (пілоропластика).

рецидив виразки, згідно з давнішими дослідженнями, зустрічається у 5-12% пацієнтів після високоселективної ваготомії та у 2-5% після операції з висічення. Повторні виразки діагностуються за допомогою ендоскопії і зазвичай реагують на інгібітори протонної помпи або блокатори Н2. Що стосується періодичних виразок, необхідно перевірити ефективність ваготомії шляхом аналізу шлункової рідини, необхідно викорінити H. pylori якщо вона є, і виключіть гастриному, вимірявши сироватковий гастрин.

Ключові моменти

Пептичні виразки вражають шлунок або дванадцятипалу кишку і можуть виникати в будь-якому віці, включаючи дитинство та дитинство.

Більшість виразок викликані інфікуванням H. pylori або використання НПЗЗ; ці два фактори змінюють нормальний механізм захисту та відновлення слизової, роблячи її більш чутливою до кислотності.

Часто пекучий біль; їжа може погіршити симптоми виразки шлунка, але полегшити симптоми виразки дванадцятипалої кишки.

Гострі ускладнення включають шлунково-кишкові кровотечі та перфорацію; хронічні ускладнення включають шлункову непрохідність, рецидив та, при зараженні H. pylori бере участь, рак шлунка.

Діагноз заснований на ендоскопії та обстеженнях на зараження H. pylori.

Вводити препарати, що пригнічують кислоту, для викорінення H. pylori.

Більше інформації

Вказівки Американського коледжу гастроентерології щодо лікування хелікобактер пілорі інфекція