Вірусний гепатит В і вагітність
Закри про вагітність та вірусний гепатит В
Більшість хронічних інфекцій вірусу гепатиту В набуваються при народженні шляхом так званої "вертикальної" передачі. Це передача вірусу В від матері до дитини під час пологів, вторинна до мікротрансфузій матері та дитини під час сутичок та контакту із зараженими вагінальними секретами.
Ризик дуже високий, оскільки заражені діти в 90% випадків стають хронічними носіями вірусу В. Тому з 1992 року у Франції рекомендується систематично тестувати на наявність антигену Hbs (HBsAg) у всіх вагітних протягом шостого місяця.
Чи впливає наявність вірусної В-інфекції на перебіг вагітності? ?
Дослідження показали, що у жінки з вірусною В-інфекцією вдвічі частіше спостерігається гестаційний діабет, кровотеча перед пологами з передлежання плаценти та/або загроза передчасних пологів. Але ці дослідження проводились на популяціях китайських жінок, і листування з європейським населенням повинно залишатися обережним.
Тому ми можемо вважати, що вірусний вірус гепатиту В відіграє незначну роль у процесі вагітності, і що в будь-якому випадку жінку, яка носить HBsAg, слід регулярніше контролювати. .
Чи впливає вагітність на вірусну інфекцію гепатиту В. ?
Під час вагітності відбувається зміна імунітету: Іноді спостерігається зниження рівня печінкових ферментів (ALT, ASAT) та незначне збільшення вірусного навантаження вірусу (з 0,4 до 1 log). Повідомлялося про рідкісні випадки реактивації вірусного гепатиту В протягом другого або третього триместру вагітності. Саме з цієї причини аналіз трансаміназ необхідно проводити раз на місяць.
У післяпологовий період все інакше: відбувається імунологічний підйом, який призведе до біологічних змін, які найчастіше протікають безсимптомно. У 30-50% випадків часто спостерігається збільшення рівня трансаміназ (ALAT та ASAT), що призводить до піку гіпертрансаміназемії. Еволюція ДНК вірусу В мінлива, або вона стабільна, або зменшується. Іноді ДНК вірусу стає негативною.
Іноді у 10–15% випадків відбувається сероконверсія AgHbe у пацієнтів, що переносять дикий вірус, який стає негативним. Тому необхідно систематично переоцінювати вірусологічний статус після пологів (6 місяців або 1 рік)
Взагалі, дуже рідко відбувається реактивація вірусу гепатиту В під час вагітності, тому вагітну жінку, що носить вірус В, слід заспокоїти.
Які тести слід робити вагітній жінці з HBsAg+ ?
Якщо вірусна інфекція В виявлена під час вагітності: необхідне сімейне обстеження, щоб перевірити вірусний статус усієї родини, яка живе під одним дахом (чоловіка, дітей та родичів). Всі люди повинні здати аналіз крові на HBsAg, antiHbs та антиHbc антитіла.
Вагітним жінкам слід скористатися додатковим аналізом крові, що поєднує повний тест на печінку (ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubune, TP), вимірювання вірусного навантаження вірусу В (ПЛР у реальному часі), пошук '' зараження вірусом гепатиту С., ВІЛ та вірусом гепатиту D. Нарешті, необхідно зробити УЗД печінки.
Якщо зараження вірусом В вже відомо: вагітній жінці слід щомісяця проводити моніторинг до пологів з тестом на печінку та визначенням вірусного навантаження вірусу В.
Яке показання для лікування вагітної жінки з HBsAg+ ?
Саме вірусне навантаження матері вірусом В у реальному часі вказує, чи потрібно починати лікування під час вагітності чи ні. .
Дійсно, існує ризик зараження під час пологів, якщо вірусне навантаження є високим, навіть якщо серовакцинація, про яку ми докладно розповімо нижче, справді була проведена у новонародженого при народженні. В даний час обмеження обговорюється в дослідженнях між 200000 і 7 log МО/мл. Було показано, що існує ризик передачі, який стає значним, незважаючи на серовакцинацію від вірусного навантаження (вірусна ДНК HBV) від 6 log (або 1 000 000 копій/мл).
Тому в клінічній практиці представляється логічним запропонувати аналогове лікування у третьому триместрі вагітності з цим порогом вірусного навантаження, знаючи, що кінетика розвитку цього вірусного навантаження під час вагітності є важливою. Краще розпочинати лікування, щоб не ризикувати, якщо вірусне навантаження перевищує 200 000 або, здається, швидко зростає, не забуваючи пропонувати систематичний скринінг дітей після першого року життя. Оскільки вірусне навантаження може змінюватися під час вагітності, лікування слід розпочинати, не втрачаючи часу.
Які противірусні засоби можна давати матері під час вагітності ?
В даний час рекомендуються ламівудин, телбівудин і тенофовір, за відсутності токсичності для плода.
Ламівудин (Zeffix®) - це стара молекула, яка в даний час мало використовується у Франції, тельбівудин (Sebivo®) також мало використовується у Франції. Тому слід застосовувати Тенофовір (Viréad®). Впровадження цього лікування дасть можливість зменшити або навіть дуже швидко зменшити вірусне навантаження вірусу В.
Що робити при гострому вірусному гепатиті В під час вагітності ?.
На практиці відсутні вказівки на переривання вагітності при наявності гострого вірусного гепатиту В під час вагітності. У цьому контексті це може бути нещодавно заражена інфекція або реактивація хронічного вірусного гепатиту В.
Слід обговорити противірусне лікування залежно від тяжкості цього гепатиту (PT
Який ризик передачі при амніоцентезі ?
Амніоцентез є актом низького ризику передачі вірусу гепатиту В. Дійсно, дослідження показало, що ДНК вірусу гепатиту В рідко присутня в пуповинній крові і відсутня в рідині. Амніотичні, отримані амніоцентезом. Отже, цей результат свідчить про те, що внутрішньоутробна передача вірусу є рідкісною до початку пологів.
Ці дані, а також ті, що старіші підтверджують, що ризик передачі плоду гепатиту В під час амніоцентезу дуже низький і не вказує на цей жест.
Що робити під час пологів ?
Давніші дослідження підтверджували зменшення передачі, якщо проводили кесарів розтин. Але в цих дослідженнях не було звичайної серовакцинації новонародженого при народженні.
В даний час, оскільки існує звичайна серовакцинація новонародженого при народженні, слід віддавати перевагу вагінальним пологам, але вірусне навантаження пацієнта повинна бути
У будь-якому випадку серовакцинацію дитини необхідно проводити при народженні. Цю серовакцинацію новонародженого проводять наступним чином згідно з рекомендаціями:
У перші 24 години новонародженому необхідно зробити ін’єкцію імуноглобулінів гепатиту В (HBIg) (100 МО) внутрішньом’язово (ІМ) та першу ін’єкцію вакцини в ІМ на іншому місці (Енгерікс В® 10 мікрограм). HBIg - це антитіла, отримані з крові кількох донорів. Вони захищають від гепатиту В.
Потім через 1 і 6 місяців йому слід зробити дожимну вакцину (Engerix B® 10 мікрограм) .
На 9-му місяці контроль є обов’язковим, щоб перевірити, чи має дитина ефективний захист, вимірюючи AgHbs та AcHbs.
У недоношених дітей віком до 32 тижнів або вагою менше 2 кг рекомендується посилений графік вакцинації, в цьому контексті додаткова дозирна доза на 2-му місяці.
Чи слід уникати грудного вигодовування ?
Грудне вигодовування не є фактором ризику передачі ВГВ, особливо коли новонароджений правильно серовакцинований, навіть якщо вірус виявлений у молоці. Для жінок, які приймають Тенофовір (Viréad®), грудне вигодовування дозволено, оскільки тенофовір (Viréad®), присутній у грудному молоці у дуже малих кількостях (0,03%), фосфорилюється і тому не може всмоктуватися через слизову оболонку кишечника дитини.
Чи слід припиняти противірусне лікування, коли воно розпочато ?
Якщо обстеження, проведені до або після пологів, не виявили у матері фіброз печінки> F2, лікування може бути припинено частіше через 1-2 місяці після пологів.
Дякую докторам Каролайн Клоц та Гійому Легаллу за ретельну коректуру та доктору Ізабель Роза за документи.
Написано 17.02.2013 доктором Дід’є Меннесьє
Виправлення та оновлення: 16.03.2013, 19.04.3014, 17.05.2014, 02.06.2015, 19.08.2016, 28.10.2017