Внутрішня атеросклероз - від науки до здоров’я

Підзаголовок

Повільна еволюція, але часом драматична

Для атеросклерозу характерно відкладення на стінці артерій нальоту, переважно складеного з ліпідів (ми говоримо про атерому). Зрештою, ці бляшки можуть призвести до ураження артеріальної стінки (склероз), привести до закупорки судини або навіть до його розриву, часто з драматичними наслідками. Дослідження в основному зосереджені на розумінні механізмів, що призводять до ослаблення пластини та її розриву.

  • науки

Час читання

15 хвилин

Останнє оновлення

23.05.19

Файл створений у співпраці з Аленом Тедгі, Гран-прі Inserm 2018, Паризько-серцево-судинним дослідницьким центром (PARCC), відділ вставки 970/Паризький університет Декарта

Розуміння атеросклерозу, зміни в оболонці артерій

Атеросклероз - це часта атака, яка розвивається з віком, a fortiori у людей, які зазнають певної поведінки, пов’язаної із здоровим способом життя (малорухливий спосіб життя, куріння та ін.) Та представляють серцево-судинні фактори ризику (гіперхолестеринемія, артеріальна гіпертензія…) Таким чином, це постраждає майже всіх дорослих.

Атеросклероз вражає внутрішня оболонка артерій, переважно середнього та великого калібру. Це відповідає формуванню бляшки атероми при якому запальні клітини та ліпіди реорганізуються з іншими елементами, що призводить до місцевої зміни зовнішнього вигляду та характеру стінки. По-друге, клітини крові можуть брати участь. Їх потовщення або розрив будуть причиною потенційно важких клінічних проявів, навіть летальних.

Коли з’являються симптоми.

Атероматозні бляшки часто протікають безсимптомно. Їх потовщення може поступово утрудняти кровообіг і призводити до появи симптомів: найчастіше це потовщення відбувається в коронарних артеріях, що оточують серце, в сонних (на шиї) і в артеріях нижніх кінцівок, викликаючи локалізовані симптоми: біль, запаморочення, задишка, нестійкість при ходьбі ...стенокардія (стенокардія), транзиторна ішемічна атака таоблитерії артеріопатії нижніх кінцівок (PADI) є основними клінічними проявами атероми.

Серйозні ускладнення атеросклерозу виникають із розрив пластин, в результаті утворюється згусток (тромб), який блокує кровообіг і викликає ішемію, наслідки якої можуть бути серйозними або летальними: це стосується коронарної артерії вінфаркт міокарда (ІМ), або сонної артерії при цереброваскулярному інциденті (інсульт).

Природна історія атероматозного нальоту

Створення атероматозного нальоту залежить від балансу між споживанням холестерину з їжею, рівнем його циркуляції та його виведенням.

Холестерин LDL-типу (LDL-c), присутній у крові, може накопичуватися, бажано в певних місцях судинного дерева, що зазнають бурхливого кровотоку (гілки, роздвоєння тощо): таким чином, створюються перші ранні ураження, названі ліпідні прожилки. Це відкладення, які утворюють підняті ліпідні стежки на внутрішній стінці артерії.

Поступово LDL-c там окислюється і стає запальним для внутрішньої стінки. Для його усунення останній набирає білі кров'яні клітини (моноцити, диференційовані на макрофаги особливо), які насичені окисленим LDL-c. Окрім будь-якого регуляторного механізму, макрофаги стають громіздкими, гинуть внаслідок апоптозу, залишаючись локально захопленими. Оскільки звичайні системи елімінації клітинного сміття не можуть втручатися, вони накопичуються в атеросклеротичному нальоті, який поступово збільшується.

У відповідь на цей механізм клітини гладких м’язів судинної стінки мігрують у бляшку, намагаючись виділити цей кластер запальних клітин. Вони сформують a волокниста стяжка з колагенових волокон: ціле утворює більш-менш жорстку і стійку пластину, тобто без ризику поломки.

За певних умов утворюються макрофаги нальоту протеази здатний перетравлювати колаген, що виробляється клітинами гладких м’язів. Коли це запальне явище стає хронічним, дія протеаз на волокна сприяє вдосконаленню стяжка, яка стає більш крихкою і може зламатися. У цьому випадку внутрішня стінка артерії може тріснути. Тромбоцити крові агрегуються з клітинним сміттям та ліпідами, накопиченими у нальоті, утворюючи тромб, або згусток, який уповільнить, а потім перекриє приплив крові.

Діагностика та фактори ризику

Зазвичай діагностичний процес розглядається лише тоді, коли з’являються перші симптоми. Таким чином, будь-який функціональний дискомфорт (задишка, біль у грудях або судоми в нижніх кінцівках при фізичному навантаженні тощо) повинен стимулювати проведення клінічного обстеження, біологічної оцінки та точного вивчення симптомів та особистої історії.

Опитування є важливим для виявлення факторів ризику розвитку атеросклерозу. Деякі з них неможливо змінити: бути чоловіком, старіти, мати певні генетичні фактори. Але інші:

  • рівень холестерину в крові (високий рівень ЛПНЩ, низький рівень ЛПВЩ),
  • куріння
  • гіпертонія
  • надмірна вага
  • діабет
  • малорухливий спосіб життя
  • стрес
  • занадто багата дієта
  • Вживання алкоголю

У сукупності ці модифіковані фактори ризику пояснюють, наприклад, 90% випадків IDM, зареєстрованих у всьому світі.

Крім того, такі обстеження, як електрокардіограма, доплерівське ультразвукове дослідження артерій або артеріографія, дозволять спостерігати бляшки та оцінювати їх небезпеку, зокрема вимірюючи їх товщину.

Епізодичні фактори ризику

Недавня робота показала це емоційний стрес є фактором ризику розриву атероматозних бляшок. Як результат, ризик серцевого нападу зростає у 20 разів за 24 години після смерті коханої людини та в 4 рази за наступні тижні. Механізми причин і наслідків поки не описані, проте було запропоновано гіпотезу: різкі емоції, пов'язані зі сплеском адреналіну та гіпертонічним сплеском, можуть призвести до механічного перевантаження пластини та призвести до її розриву.

Аналогічним чином дослідження описували, що a фізичні зусилля може спричинити розрив волокнистої стяжки пластини настільки глибоко, наскільки зусилля, що докладаються, були інтенсивними. Це свідчить про зв’язок між механічними напруженнями та руйнуванням пластини.

Профілактика і лікування

Лікування атеросклерозу визначається відповідно до клінічного контексту. Розрізняють первинну профілактику, яка спрямована на уникнення появи симптомів та ускладнень захворювання, та вторинну профілактику, яка пропонується пацієнтам, які вже мають симптоми, або ускладнення, пов’язані з атеросклерозом: у цьому випадку метою є зменшення ризик нового ускладнення на тій же території або на іншій судинній території.

В будь-якому випадку вплив модифікованих факторів ризику повинен бути обмежений, що змушує пацієнтівприйняти кращі дієтичні звички.

У первинній профілактиці: лікування рекомендується лише у випадку невиконання цих перших заходів. Однак його можна призначити відразу, якщо існує високий ризик ускладнень. Систематично рекомендується для вторинної профілактики після першої серцево-судинної події.

Для цього можна призначити кілька терапевтичних класів лікувати дисліпідемію: статини, фібрати, езетиміб, холестирамін, окремо або в комбінації. Отже, статини можуть знизити рівень ЛПНЩ приблизно на 30% і знизити ризик серцево-судинних подій на 30-40%. Після першої ішемічної атаки профілактика рецидивів статинами є систематичною.

Нещодавно новий клас препаратів завершив терапевтичний арсенал, спрямований на нормалізацію рівня холестерину: інгібітори PCSK9. Цей терапевтичний клас, доступний протягом декількох років, вдалося розробити після відкриття гена PCSK9. Мутація цього гена пов'язана зі зниженням рівня ЛПНЩ на 30% та зниженням ризику інсульту на 90% порівняно з популяцією без мутації. Антитіла (алірокумаб, еволокумаб) розроблені для блокування білка, кодованого цим геном, наявність якого фізіологічно обмежує здатність елімінувати LDL-c за допомогою його специфічних рецепторів. Дані клінічних випробувань описують приблизно на 70% зниження підвищеного рівня ЛПНЩ у сім’ях із сімейною гіперхолестеринемією у поєднанні зі статинами. Зараз проводяться інші клінічні випробування для оцінки їх зацікавленості серед інших груп ризику.

Окрім того, перед розвиненими атеросклеротичними бляшками розглядається інтервенційне лікування: коронарна ангіопластика таким чином дає можливість розширити атеросклеротичну область завдяки надутому балону in situ в артерії, що представляє ішемію. Для того, щоб зберегти отвір діаметра, називається невеликий механічний пристрій стент встановлюється та залишається на місці. Хоча він особливо ефективний після великої події (інсульт, IDM тощо), цей підхід також в даний час є предметом клінічних оцінок для профілактики цих основних подій.

Проблеми дослідження

Зараз зусилля дослідників спрямовані на остаточне розуміння механізмів, що ведуть від конституції бляшки до її ослаблення, а потім до її розриву. Вони також прагнуть краще стежити за розвитком нальоту, щоб запобігти його прогресуванню та розробити все більш конкретні та ефективні методи лікування.

Краще зрозуміти інші етіології

Епідеміологічно дослідження також розглядають іншу етіологію: у 10-20% ІДМ атероматозний наліт позбавлений ендотеліальних клітин, має низький вміст холестерину та медіаторів запалення, але, навпаки, багатий на позаклітинний матрикс та протеоглікани. Це вже не наліт, який тріскається, а потім розривається, а наліт, який розмивається. У цьому випадку це може стільки ж спричинити тромбоз та генерувати IDM, головним чином локалізуючись у коронарних артеріях. Біологічні механізми, що беруть участь у цьому типі бляшок, менш відомі, а найбільш підходящі терапевтичні стратегії погано визначені. Тому дослідження є дуже активними в цій галузі, тим більше, що вони представляють більшість випадків IDM, про які повідомляють молоді жінки та курці, з нормальним рівнем холестерину.

Цільне запалення

Демонстрація ролі запалення у розвитку атеросклерозу змусила групи розпочати пошук потенційних аналогій між цією хронічною патологією та іншими, запальний компонент яких вивчався довше. Це має місце, наприклад, у галузі хронічних запальних ревматологічних патологій (зокрема, ревматоїдного артриту). Таким чином, дослідницька робота присвячена інтерлейкіни: IL6 є предметом конкретної роботи, оскільки було описано меншу частоту атеросклеротичних ускладнень у людей з поліморфізмом гена, що кодує цей інтерлейкін. Крім того, інші дані свідчать про те, що IL2 може впливати на баланс між патогенними Т-клітинами, що беруть участь у прогресуванні нальоту атероми, та регуляторними Т-клітинами, які захищають від останніх. З цього питання тривають клінічні випробування.

Нарешті, інші попередні тести проводяться за допомогою лікування анти-CD20 (ритуксимаб), що зменшило б кількість циркулюючих В-лімфоцитів, описаних як шкідливі для розвитку нальоту атероми та IDM.