Вогнищевий двосторонній ксантогранулематозний пієлонефрит в одному випадку

Сухаїл Ель Якубі

* Кафедра урології B, лікарня університету Ібн Сіна, Факультет медицини та фармації Рабата, Університет Мохамеда V Суїсі, Рабат, Марокко;

Імад Зіузіу

Мохамед зизі

Ахмед Джахід

† Кафедра патологічної анатомії, Університетська лікарня Ібн-Сіни, Рабат

Тарік Кармуні

Халід Ель Хадер

Абделлатіф Кутані

Ахмед Ібен Аттіа Андалуссі

резюме

Ми представляємо клінічне спостереження за рідкісним випадком двостороннього ксантогранулематозного пієлонефриту (PXG) у молодого пацієнта у віці 17 років. Прогресивне виявлення інфекції розпочалося з виникнення двостороннього болю в попереку, який прогресував протягом місяця, без інших супутніх ознак. Комп’ютерна томографія нахилилася на користь двох двосторонніх ниркових мас, нижньої правої полярної маси та верхньої лівої полярної маси, обидві щільності тканин. Біопсія під контролем ультразвуку припустила наявність неспецифічної запальної реакції. Часткову правобічну нижньополярну нефректомію проводили, коли існувала сильна підозра на злоякісні пухлини нирок. Зрештою, гістологія спрямувала діагноз на PXG. Наскільки нам відомо, це шостий випадок двостороннього фокусного PXG, про який повідомляється в літературі. Наш пацієнт протягом місяця отримував лікування антибіотиками з фторхінолоном. Клінічний перебіг був хорошим, а ураження, видимі на КТ, повністю зникли через місяць. Пацієнт все ще живе після року і має нормальну функцію нирок.

Вступ

PXG - незвичайна форма хронічного бактеріального пієлонефриту, що характеризується руйнуванням ниркової паренхіми та утворенням гранульом з абсцесом, збором рідини та наявністю пінистих клітин 1, 2. На 100 000 випадків на рік припадає 1,4 справи 3, більшість з яких є односторонніми. Двосторонній PXG зустрічається вкрай рідко. Він включає функціональний прогноз нирок, і наслідки часто серйозні.

PXG створює діагностичні труднощі, які особливо пов'язані з диференціальною діагностикою пухлини нирки. Ми представляємо клінічне спостереження двостороннього PXG у молодого пацієнта віком 17 років. Наскільки нам відомо, це шостий випадок двостороннього фокусного PXG, про який повідомляється в літературі.

Спостереження

Пан Б. Б., якому було 17 років, не мав особистої чи сімейної патологічної історії. Він поскаржився на нещодавні двосторонні болі в попереку, що виникали за останній місяць. Під час клінічного обстеження цей пацієнт був у хорошому загальному стані, афебрильний та без втрати ваги. При огляді поперекової ямки спостерігалася болючість, без пальпувальної маси.

УЗД нирки показало дві ехогенні ниркові маси, верхню ліву полярну масу і нижню праву полярну масу. Уротомоденситометрія дозволила виявити два процеси ураження (фігура 1, фігура 2, фігура 3):

нижній правий фліс розміром 52 мм × 79 мм;

інший верхній лівий фліс розміром 52 мм × 42 мм.

Фронтальний розріз у паренхіматозній фазі з уротомоденситометрією.

Горизонтальний розріз, що показує верхнє ліве полярне ураження на уротомоденситометрії.

Осьовий зріз, що показує нижнє праве полярне ураження на КТ.

Ці ураження були ізоденсованими на місці ниркової паренхіми та злегка посилювались після ін’єкції контрастної речовини (табл. 1).

Таблиця 1.

Вимірювання щільності ураження нирок в одиницях Хаунсфілда (HU)

ЧасБез ін'єкційАртеріальнаПорталПізно 1Пізно 2

Праве ураження	34	42	54	56	50
Ліве ураження	31	40	50	48	44

Функція нирок та цитобактеріологічні результати сечі були нормальними. Кількість лейкоцитів становила 8100 елементів/мм 3. Протеїнурії не було.

З огляду на сильну підозру на двосторонню пухлину нирки, ми вдалися до біопсії нирки під контролем УЗД у найбільш доступному місці, нижньому полюсі правої нирки. Патологічний результат вказує на користь неспецифічної запальної реакції, що включає лімфоцити, плазматичні клітини та поліморфно-ядерні клітини.

Потім була проведена права часткової нефректомії. При анатомопатологічному аналізі хірургічного зразка було виявлено запальний інфільтрат, що складається з скупчень пінистих гістіоцитів, численних елементів лімфоплазмоцитів та кількох розсіяних епітеліоїдних клітин, що все пов’язано з дифузним інтерстиціальним фіброзом з канальцевою атрофією та зовнішнім виглядом., малюнок 5). Діагноз PXG був прийнятий. Пацієнт отримував лікування антибіотиками з фторхінолоном протягом одного місяця. Курс відзначався повною резорбцією уражень, видимих на КТ через місяць, та зникненням болю в попереку. Хворий ще живий після року. Функція його нирок нормальна, і жодних відхилень при подальшому КТ не виявлено.

Поліморфний запальний інфільтрат з гістіоцитарними елементами з пінистою цитоплазмою (гемалун-еозин × 10).

Запальний інфільтрат із появою "герметизуючої штанги" (гемалунеозин × 40).

Обговорення

Двосторонній PXG зустрічається вкрай рідко. Протягом останніх 40 років у літературі було зареєстровано 10 випадків двостороннього дифузного PXG та 5 випадків двобічного вогнищевого PXG (див. Таблицю 2) 4 - 18. Запропоновано різні етіологічні фактори: хронічна обструкція внаслідок конкременту та інфекції сечовивідних шляхів є найбільш визнаними факторами 19 .

Відповідно до даних, зібраних у літературі, PXG може спричинити біль у животі або попереку, лихоманку та втрату ваги. Наявність відчутної маси непостійно. У біологічному плані протеїнурія, анемія, лейкоцитоз та ниркова недостатність є іншими супутніми симптомами. У цьому випадку пацієнт мав лише біль у попереку без будь-яких інших клінічних або біологічних ознак, які могли б підтвердити діагноз PXG 19 .

П’ять випадків двобічного вогнища PXG, про які повідомлялося в літературі, були афебрильними.

Результати КТ на користь двосторонньої пухлини нирки. Враховуючи можливість двостороннього ураження ниркової тканини, була показана біопсія нирок. Посіви клітин та бактеріологічне дослідження ниркової біопсії дозволили ідентифікувати відповідний мікроб та провести антибіограму 20 .

Однак виникла проблема: не можна виключати гіпотезу про пухлину нирки навіть при негативній біопсії. Отже, часткову праворуч нижньої полярної нефректомії виконували, коли існувала сильна підозра на пухлину нирки. Лише при патологічному дослідженні оперативного зразка був поставлений діагноз PXG. Ми могли б вибрати консервативний підхід, але пам’ятайте, що успіх консервативного лікування вогнищевого PXG принципово залежить від відсутності основної обструкції сечоводу.

П’ять випадків двобічної вогнищевої PXG, про які повідомлялося в літературі, мали сприятливий результат після двосторонньої часткової нефректомії у двох випадках та однобічної часткової нефректомії у трьох випадках. На основі аналізу двосторонніх випадків PXG виявляється, що дифузна природа пієлонефриту та лихоманки є факторами поганого прогнозу. Необхідний моніторинг лікуваних випадків протягом декількох років, оскільки повідомляється про асоціації з нирково-клітинною карциномою 21 .

Висновок

Двостороння PXG - це делікатна клінічна ситуація, яку не завжди легко діагностувати. За наявності двобічних уражень може бути призначена біопсія нирки. Навіть якщо воно виявиться негативним, не можна виключати гіпотезу про пухлину нирки. Прогноз здається кращим у разі фокальної афебрильної PXG.

Таблиця 2.

У літературі повідомляється про двосторонній ксантогранулематозний пієлонефрит

СправаЛихоманкаФормаНефректоміяЕволюція

Россі 1968 4	+	D	-	Смерть
Vandendris 1976 5	-	F	+ частковий	Проживання
Хусайн 1979 6	-	D	+ двосторонній	Проживання
Сміт 1981 7	+	D	-	Проживання
Браун 1985 8	Не вказано	D	Не вказано	Смерть
Голомб 1986 9	+	D	+ двосторонній	Смерть
Кураль 1987 10	-	D	+ двосторонній	Проживання
Госвамі 1988 11	+	D	-	Смерть
Bazeed 1989 12	Не вказано	D	Не вказано	Смерть
Ахтар 1992 13	+	D	+ двосторонній	Проживання
Перес 1993 14	-	F	+ частковий	Проживання
Озджан 1995 15	-	F	+ зліва	Не вказано
Сюзер 1996 16	-	F	+ зліва	Проживання
Караденіз 2002 17	-	F	+правильно	Проживання
Цай 2008 18	-	D	-	Проживання
Наш випадок	-	F	+ часткове право	Проживання

F: фокусна відстань; D: дифузна; +: присутній; -: відсутній.

Виноски

Конкуруючі інтереси: Доктор Ель Якубі, д-р Зіузіу, д-р Зізі, д-р Джахід, д-р Кармуні, д-р Ель Хадер, д-р Кутані та д-р Андалуссі не заявляють про відсутність конкуруючих фінансових або особистих інтересів.