Вроджений мегаколон - біологія
Біля вроджений мегаколон (Син.: Megacolon congenitum, вроджений мегаколон, агангліонозний мегаколон, Хвороба Гіршпрунга, Хвороба Гіршпрунга) - захворювання товстого кишечника, яке належить до групи агангліонозів.
Назва та частота
Першим, хто описав це (1886), є датський педіатр Харальд Гіршпрунг (1830–1916). В середньому ця вада розвитку спостерігається у 1 із 5000 дітей, причому хлопчики страждають значно частіше, ніж дівчата у відсотках.
Хвороба Гіршпрунга може діагностуватися приблизно у 12 відсотків немовлят із синдромом Дауна (трисомія 21). Поєднання з іншими вадами розвитку (наприклад, муковісцидоз, брахідактилія) трапляються, але рідко.
У 80 відсотках випадків агангліоз вражає лише пряму кишку та/або сигмовидну кишку (агангліоноз короткого сегмента). Близько 5 відсотків належать до агангліонозу довгих сегментів, при якому патологічно змінений відділ товстої кишки складає в цілому 40 см і більше. Менш ніж у 5 відсотках випадків нервові клітини відсутні у всьому відділі товстої кишки, в цьому випадку говорять про синдром Джирасека-Цуельцера-Вільсона. У деяких випадках нервові клітини відсутні навіть до тонкої кишки.
причини
Відсутність гангліозних клітин ("агангліоноз") у ділянці підслизового або міентеріального сплетення (сплетення Ауербаха) призводить до гіперплазії нервових клітин, розташованих вгору за течією, із збільшеним вивільненням ацетилхоліну. Ця постійна стимуляція кругових м’язів призводить до постійного скорочення ураженого відділу кишечника. Надмірно утворений ацетилхолін розщеплюється компенсаторно підвищеною ацетилхолінестеразою.
Причинні фактори можуть бути пізні дефекти імміграції нейробластів, порушення дозрівання іммігруючих нейробластів, тимчасова ішемія кишечника або вірусні інфекції в ембріоні. Є дослідження, що при хворобі Гіршспрунга мутації в так званому прото-онкогені Ret (аутосомно-домінантна форма) в гені ендотеліну-3 (EDN3) і в гені рецептора ендотеліну (EDNRB) (аутосомно-рецесивна форма).
Множинна ендокринна неоплазія типу IIa може бути пов’язана із симптомами хвороби Гіршпрунга. Там також спостерігається мутація прото-онкогену Ret. [1]
Оскільки захворювання частіше зустрічається у шлюбах серед родичів, воно вище середнього серед амішів (США).
вплив
Кругові м’язи перезбуджені і скорочуються - уражений сегмент кишечника, як правило, пряма кишка, звужується. Це створює непрохідність кишечника. Випорожнення кишечника більше не може здійснюватися належним чином, що призводить до сильних запорів. В результаті стільця в товстій кишці просвіт кишки розширюється перед звуженим сегментом і виникає мегаколон. Це, в свою чергу, призводить до таких скарг, як метеоризм та блювота. Накопичення калу може призвести до нетримання калу у значенні "копрез переповнення". Приблизно у 15% пацієнтів мегаколон демонструє запалення різного ступеня тяжкості, а іноді і некротизуюче запалення, спричинене Clostridium difficile.
Клінічні ознаки
Згадані симптоми, які зазвичай помічаються протягом перших кількох днів після народження, дають перші вказівки. Відсутність виділень меконію (“Кіндспех”) або меконієвої кишки (інакше типовий для муковісцидозу) може свідчити про хворобу Гіршпрунга.
При ректальному дослідженні виявляється порожня ампула та вузький анальний канал.
Хвороба Гіршпрунга рідко зустрічається у дорослих і помітна при хронічних запорах. Частина кишечника, в якій відсутні нервові клітини, зазвичай дуже коротка, саме тому діагноз хвороби Гіршпрунга ставиться пізно.
Діагностика
Підозрюваний діагноз є результатом клініки, можливо, підтвердженої аноректальною манометрією. Для підтвердження діагнозу необхідна серійна всмоктувальна біопсія зі слизової прямої кишки під загальним наркозом або седацією. При достатній глибині біопсії патологічне дослідження в реакції NADH може підтвердити відсутність гангліозних клітин.
Як правило, жодної остаточної заяви не можна зробити рентгенологічно за допомогою клізми товстої кишки, лише припущення про ймовірний ступінь змін, що є важливим для планування серійних біопсій. Гістохімія ферментів, заснована на активності ацетилхолінестерази, може виявити холінергічну деформацію верхніх шарів слизової оболонки (lamina propria) після перших місяців життя. [2] Відсутність білка кальретиніну, експресованого в гангліозних клітинах в імуногістохімії, також може бути діагностично корисним. [3] [4]
лікування
У випадку новонароджених зазвичай тимчасово створюється штучний задній прохід або регулярно промивається кишечник відповідно до інструкцій або спорожняється якомога більше за допомогою так званих кишкових трубок, поки не буде проведена операція. Це проштовхується в задній прохід. Кишкова трубка в даний час використовується все рідше.
В якості терапії уражений відділ кишечника видаляють хірургічним шляхом; якщо агангліонарний сегмент дуже короткий, може бути проведена мієктомія сфінктера (розріз назавжди скороченого сфінктера). Залежно від досвіду роботи клініки в якості хірургічних методів застосовують відкритий, лапароскопічний та трансанальний методи.
Ускладнення
Якщо хвороба Гіршпрунга не лікувати, ентероколіт може протікати як запальне ускладнення, яке, крім іншого, може призвести до перитоніту та сепсису.