Все, що вам потрібно знати про відшкодування з вашого взаємного ADRÉA Mutuelle

Між відсотками та абревіатурами для розшифровки вашої гарантійної таблиці іноді потрібно багато часу: BR, RO, FR ... Є багато конкретних термінів. Однак краще розуміння вашого договору взаємного страхування також означає краще розуміння ваших відшкодувань.

потрібно

Зрозумійте розрахунок взаємного відшкодування

Кілька концепцій важливі для повного розуміння дії договору на охорону здоров'я та методу розрахунку відшкодування. Це допоможе вам вибрати взаємне медичне страхування.

Кожен з 3 “пунктів”, що з’являються у вашому гарантійному листі (обов’язковий план, взаємна частка та загальна графіка відшкодування), дозволить вам зрозуміти, як розраховується відшкодування. У перших 3 пунктах нижче ми детально розберемо приклад відшкодування витрат за консультацію лікаря загальної практики у розмірі 25 €.

Перш за все, слід розуміти, що відшкодування виражається у% від контрольної суми. І не в цифрах. Крім того, терміни обов'язкового режиму, медичного страхування та соціального забезпечення мають однакове значення.

1. Підстава для відшкодування витрат за медичний акт (BR)

BR (база відшкодування) або BRSS (база відшкодування соціального страхування) відповідає контрольній ставці, встановленій медичним страхуванням для відшкодування витрат на лікування.

У цій базі даних є посилання на медичні послуги та всі дії, які можуть виконувати лікарі: консультації, хірургічні втручання, фізіотерапія, ортодонтія, стоматологічна допомога, аналізи крові, шкала для госпіталізації тощо.

Перераховані також ліки, що отримують відшкодування, та бази їх відшкодування, а також різне медичне обладнання - від зубних протезів до інвалідних візків, включаючи імплантати або слухові апарати.

Але, щоб краще зрозуміти, як це працює, давайте візьмемо приклад консультації з терапевтом.

Для цього акту медичне страхування враховує базу відшкодування (BR) у розмірі 25 євро. Іншими словами, 25 € - це "референтна вартість" акту (= 100%).

Якщо лікар стягує 25 євро за цю консультацію, це означає, що він платить за свій візит за ставкою, еквівалентною 100% бази відшкодування.

Якщо лікар застосовує ставку в 40 євро за ту саму консультацію (мається на увазі з тією ж основою для відшкодування), тоді він виставляє рахунок за свій візит із ставкою, що перевищує 100% від суми відшкодування. Ми говоримо про надмірні збори, але ми повернемось до цього нижче.

Ви зрозумієте, необхідно розрізняти основу відшкодування (BR) та ціну, яку застосовує лікар.

Отже, коли медичне страхування застосовує відшкодування у розмірі 70% BR, це означає, що воно відшкодовує вам 70% від контрольної суми. У таблиці гарантій ці 70% відповідають стовпцю обов’язкового режиму.

2. Частина примусової схеми

"Частина обов'язкового плану" відповідає сумі, відшкодованій соціальним забезпеченням відповідно до бази відшкодування.

Візьмемо наш приклад: участь медичного страхування у візиті до терапевта, чий BR становить 25 євро, становить 70%, або 17,50 євро.

Різниця, яка становить так зване доплату, може бути компенсована вашим договором взаємного страхування, якщо це передбачено вашою гарантією.

3. Плата за користування

Абонентська плата - це залишок, який повинен сплатити страхувальник після втручання обов’язкової схеми. Буває, що у лікаря вас просять отримати цю суму лише після пред’явлення вашої життєвої картки. Це означає, що затвердженому спеціалісту виплачується частина соціального страхування шляхом віддаленої передачі. Цю частину повинен сплатити страхувальник, якщо він не має додаткового медичного страхування.

Однак, починаючи з реформи охорони здоров’я 2018 року та укладеного з ним договору про доступ до медичної допомоги для всіх, кожен роботодавець зобов’язаний запропонувати колективну взаємну оплату праці своїм працівникам, яка сплачує решту плати за користування. Таким чином, плата за користування стає часткою, яку сплачують взаємні.

4. Частина, яку сплачують взаємні

"Взаємна частина" - це додаткове відшкодування, яке здійснюється вашим взаємним, як тільки відраховується частина соціального забезпечення.

Цей додаток визначається вашим контрактом.
У разі відвідування лікаря загальною вартістю 25 євро:
BR = 25 €; Сума RO (70% BR) = € 17,50; 30% BR = 7,50 € становить взаємну частку.

Іноді ставка, яку застосовує лікар, перевищує базу відшкодування соціального страхування. У цих випадках 100% покриття пайового фонду не означає 100% відшкодування ваших сум. Тут виникає концепція надлишкової плати.

5. Перевищення плати

Перевищення плати - це різниця між ставкою, яку стягує лікар, і сумою бази відшкодування витрат на медичне страхування (100%).
Наприклад, для консультації фахівця, яка виставляється в розмірі 40 євро з базою соціального страхування 25 євро, перевищення становить 15 євро.

У контракті виділеною колонкою є ВСЬОГО відшкодування, тобто додавання відшкодування соціального страхування та взаємного страхування.

  • Якщо вартість становить 100%, гарантія поширюється лише на доплату, тобто догляд без надмірних зборів. Це приклад консультації лікаря загальної практики у розмірі 25 євро, база відшкодування якої також становить 25 євро. Повернення коштів повне.
  • Якщо вартість загальної суми відшкодування перевищує 100%, тоді гарантія також покриває всю або частину надмірної плати.

Наприклад, лікар стягує плату за консультацію 85 євро, але ця коштує “Б.Р.” 28 євро. Якщо ваша гарантія передбачає загальне відшкодування 190% BR, це означає, що ваше максимальне загальне відшкодування (соціальне страхування + взаємне) становить € 53,20. Або 19,60 євро для обов’язкової схеми та 33,60 євро для взаємної.

6. Відшкодування фактичних витрат

Може статися так, що відшкодування виражається у ФР (фактичні витрати), а це означає, що взаємне відшкодування буде повним, тобто ідентичним сумі, яку Ви заплатили.

Повне відшкодування фактичних витрат означає, що взаємне покриття всіх решти витрат, що підлягають сплаті пацієнтом, буде здійснено після відшкодування обов'язкової схеми. Дійсно, комбінація соціального страхування + додаткових відшкодувань за охорону здоров’я не може перевищувати загальної суми рахунку за охорону здоров’я.

7. Паушальна компенсація

У деяких випадках, зокрема для відшкодування витрат в оптиці, стоматології та аудіології (слухові апарати), взаємна скринька включає суму в євро. Це одноразова сума, умови якої викладені в рядку для гарантій праворуч від вікна "Повне відшкодування".

Наприклад, за слуховий апарат вартістю 1400 євро з базою відшкодування 199 євро, користуючись зазначеними вище гарантіями, ви отримуєте таке відшкодування:

  • 60% бази відшкодування за медичним страхуванням, тобто 119 євро
  • 40% бази відшкодування за взаємними витратами, тобто 80 євро
  • і доповнення за взаємним фондом у розмірі 600 євро за вухо

За певними гарантіями, зокрема в компаніях, можна також досягти фіксованих цін, виражених у відсотках від PMSS. Щоб дізнатись чинні суми, перейдіть за посиланням: Щомісячна стеля соціального страхування.

8. Ліміт відшкодування

Візьмемо приклад із стоматологічного протеза 700 євро, а соціальне забезпечення BR - 107,50 євро.

Для цієї гарантії загальний відшкодування складає 400% від BR (тобто 430 €) і складається наступним чином:

  • Соціальне страхування відшкодовує 75,25 євро (тобто 70% від суми БР)
  • відшкодування взаємної частини складає € 354,75 (або 330% від BR), з них: € 32,25 (або 30% від BR, що також називається “Квиток модератора”)
  • та 322,50 євро (або 300% від BR).
  • Отже, загальна сума, яку відшкодовує взаємний фонд за протез, становить 354,75 євро.

Зверніть увагу, що 1-го року членства ваші відшкодування зубних протезів не може перевищувати 800 євро. Це називається "лімітом відшкодування". З цієї суми буде віднято лише 322,50 євро (= взаємна частина без урахування квитка модератора). Отже, саме з 3-го протеза буде досягнуто стелі та зменшено ваші відшкодування.

Цей ліміт збільшується протягом чотирьох років і скидається кожного 1 січня (його не можна накопичувати протягом наступного року).

Наші останні маленькі поради ...

Якщо зараз розрахунок відшкодування витрат на взаємне медичне страхування для вас більше не є таємницею, зверніть увагу, що переважно надсилати свої стоматологічні котирування та надлишкові збори (операції) до вашого стоматологічного спільного підприємства перед тим, як пройти це лікування. Таким чином, ви обов’язково отримаєте імітацію, яка відповідає вашим гарантіям.

Примітка: все це є дійсним, якщо ми дотримуємося узгодженого шляху догляду. У випадку, якщо практикуючий не укладений контракт, його служба може залишити частину за ваш рахунок, не враховану вашим взаємним співробітником. Крім того, ставка відшкодування різниться залежно від сектору, до якого належить лікар, за яким працює контракт (сектор 1, сектор 2).