Вульводинія та вульвовестибуліт діагностичний процес завжди необхідний! Медичний журнал
резюме
Вульводинія визначає синдром хронічного болю у вульрі при звичайному фізичному огляді. Ці пацієнти скаржаться на інтенсивний опік вульви, що особливо виснажує. Ми ідентифікуємо дві різні сутності: вульвовестибуліт, що вражає переважно молодих жінок, чий біль зосереджений лише у вестибюлі та викликаний найменшим контактом, особливо під час будь-якого проникнення, та дизестетичну вульводинію, яка виявляється у жінок у постменопаузі, болі спонтанні та можуть включати цілу вульву. Етіологія незрозуміла, але видається багатофакторною. Для адекватного та мультидисциплінарного ведення цих пацієнтів важливо дотримуватися стандартизованого діагностичного підходу, щоб виключити будь-яку іншу причину, зокрема інфекційне походження, дерматологічну патологію, психіатричний контекст або новоутворення вульви.
Вступ
Діагноз вульводинія був введений у 1983 році Міжнародним товариством з вивчення хвороби вульви (ISSVD), що дозволило стандартизувати та класифікувати цю патологію. 2 У 2003 році термінологія склалася і призвела до однозначного визначення ISSVD; діагноз вульводинії повинен бути суворо зарезервований для пацієнтів, які не мають видимих уражень. Вульводинія відповідає двом основним структурам: вульвовестибуліту та дизаестетичній вульводинії. 3
Епідеміологія
Перші описи болів у вульрі невизначеного походження датуються понад століттям. 4,5 У 1889 році Скене повідомив про випадки пацієнтів, які мали нормальний зовнішній гінекологічний огляд, але при найменшому контакті висловив гіперестезію вульви. 4 В даний час дуже важко точно визначити поширеність або частоту цих вульводіній. Раніше цей синдром вважався досить рідкісним, але в даний час вульводинію краще ідентифікувати та визнати відносно частою. Здається, їх захворюваність зростає, ймовірно, пов’язана з кращим обстеженням. 6 Деякі дослідження повідомляють про поширеність, яка коливається від 3 до 17%. 7-9 Таку різницю в цьому показнику необхідно порівнювати з різними групами досліджуваних пацієнтів, як у контексті загальних або спеціалізованих гінекологічних консультацій, відповідно до віку та етнічної приналежності. 10
Вульвовестибуліт
Ця патологія, як правило, з’являється у молодих кавказьких жінок у віці від 20 до 40 років, які скаржаться на особливо інвалідизуючу поверхневу диспареунію, яка може навіть запобігти будь-якому проникненню (тампони, статевий акт). Вони часто описують різкий початок після банального інфекційного епізоду, як правило, вульвовагінального мікозу, або, в другу чергу, алергічної реакції під час місцевого застосування. 14,15 Порівняно часто ці пацієнти відвідували багатьох спеціалістів, які отримували користь від багаторазового лікування, і їм доводилося чекати певний проміжок часу від декількох місяців до декількох років, перш ніж дізнатися про діагноз.
Етіологія цього синдрому ще недостатньо визначена. Дуже ймовірно, що його походження є багатофакторним. 16,17 Висунуто різні гіпотези, що висвітлюють інфекційне походження SVV, генетичну схильність, неадекватну запальну реакцію, алергічний дерматоз, аутоімунне захворювання, харчове походження або навіть нейрогенне запалення. 14,18-27 Більшість із цих пацієнтів мають певний психологічний профіль та важливішу психосоматизацію. 14,28 Але ці розлади, як правило, є вторинними щодо цього хронічного больового синдрому. Гістологічне дослідження має лише слабкий діагностичний внесок. Крім того, залишається певна суперечка щодо ідентифікації запальної інфільтрації чи ні, описаної як неспецифічна, розріджена з переважанням Т-лімфоцитів, плазматичних клітин та тучних клітин. 29,30 Управління цими пацієнтами може бути найрізноманітнішим і іноді вимагає наявності кількох зацікавлених сторін (пор. Управління та лікування). Тим не менше, важливим кроком залишається виявлення діагнозу та просте пояснення пацієнту всього цього синдрому.
Дизестетичні вульводинії
Дизестетичні вульводинії (ДВ), як правило, наявні у пацієнтів старшого віку в періоді перименопаузи та постменопаузи. Вони проявляються хронічними, спонтанними опіками вульви без виявленого ініціюючого фактора. Крім того, ці скарги не обмежуються лише передпокоєм, але можуть охоплювати всю вульву, включаючи великі статеві губи. 17,31 Клінічна картина може бути пов'язана з дискомфортом уретри або прямої кишки. Огляд малого тазу є цілком нормальним, і діагноз ДВ часто ставлять шляхом виключення, особливо склерозу лишаю. Психологічний компонент виглядає більш важливим у цих пацієнтів з переважанням тривожності, депресивного синдрому та симптомів іпохондрії. 32,33 Як правило, гістологічне дослідження є нормальним, або іноді може продемонструвати незначний дефіцит естрогену. 34 Етіологія цих ДВ також залишається незрозумілою. Кілька досліджень підкреслюють нейропатичне походження цих болів. 32,35 Навіть за відсутності будь-якого очевидного ураження, дуже важливо визнати скарги цих пацієнтів. Лікування вимагатиме не тільки регулярного спостереження, але й можливості паралельної психіатричної підтримки.
Діагностична процедура
Зіткнувшись з дуже неоднорідною групою пацієнтів, які можуть виявляти однакові симптоми, важливо скористатися хорошим діагностичним підходом (табл. 1). Цей ключовий крок є фундаментальним для того, щоб запропонувати адекватне лікування. Анамнез дасть змогу конкретизувати скарги, помістити їх у хронологічний контекст, одночасно виявляючи фактори, що стимулюють. Важливо також знати психологічний та емоційний вплив цього хронічного захворювання. 36,37
Цей діагностичний процес може вимагати втручання інших фахівців, зокрема дерматологів. Іноді доцільно обстежити пацієнта кілька разів, щоб завершити цю оцінку.
Лікування та лікування
За відсутності чітко визначеної етіології, як тільки буде поставлений діагноз вульводинії, ведення цих пацієнтів буде включати два важливі елементи. Перший складається з комплексного догляду на основі загальних заходів. Другий буде враховувати лише симптоматичне лікування.
В даний час триває два нових протоколи симптоматичного лікування, проміжні результати яких дуже обнадійливі. Перший складається з внутрішньом’язової ін’єкції ботулінічного токсину А, що викликає швидке розслаблення всіх м’язів промежини та полегшення, що дозволяє відновити сексуальну активність. 44 Другий, створений в CHUV, використовує мазь, збагачену протизапальними цитокінами, щоденне застосування яких у вестибюлі дозволяє через кілька тижнів, між чотирма та вісьма тижнями, зникнути запальні характеристики, а також біль і повернення до нормального статевого життя. 45 Необхідність рандомізованих досліджень та точної оцінки болю у вульрі та статевого самопочуття, як видається, є першочерговою необхідністю перед введенням цих нових методів лікування поза будь-яким протоколом.
Висновок
Багато жінок скаржаться на біль у вульрі, який є не тільки дуже незручним, але й дуже виснажливим. Ця симптоматика в основному вражає молодих жінок, які виражають низьку якість життя. Виявляється важливим визнати цю патологію та мати можливість встановити точний діагноз. Процес діагностики дозволить виключити всі інші патології, які приносять користь добре відомим методам лікування. Виявлення справжньої вульводинії, будь-то вульвовестибуліту або дизаестетичної вульводинії, вже є ключовим першим кроком. Будь-яка вульводинія вимагатиме комплексного догляду за пацієнтом та залучення інших фахівців. Отже, це мультидисциплінарний, а також багатовимірний підхід.