Вузол печінки

Шпангенберг, Ганс К.; Тімм, Роберт; Блюм, Губерт Е.

вступ
Досягнення методів візуалізації полегшило виявлення змін у паренхіматозній тканині печінки, так званих печінкових вузликах.

Методи
Вибіркове опрацювання літератури.

Результати/висновок
На основі їх розвитку печінкові вузлики можна розділити на епітеліальні, мезенхімальні та змішані пухлини та пухлиноподібні ураження, які можуть бути доброякісними або злоякісними. Найпоширенішими доброякісними вузлами печінки є кістозні ураження, аденоми клітин печінки, фокально-вузлова гіперплазія та кавернозна гемангіома. Злоякісні вузли - це метастази або первинні злоякісні пухлини печінки (включаючи гепатоцелюлярну карциному [HCC] та холангіоцелюлярну карциному). HCC є п'ятою за поширеністю пухлиною у світі зі зростанням захворюваності (від 10 до 30 нових випадків на 100 000 жителів на рік). Безсимптомні доброякісні вогнища не потребують терапії. Наразі резекція була єдиним шансом на лікування холангіоцелюлярної карциноми, тоді як терапія HCC залежить від кількості, розміру та розташування вогнищ пухлини, а також від клініки. У разі метастазів у печінку вказується відповідний стадії підхід і залежно від первинної пухлини.

Ключові слова
вогнищева вузлова гіперплазія, аденома клітин печінки, гепатоцелюлярна карцинома, сонографія, комп’ютерна томографія

Зміни в паренхіматозній тканині печінки, так звані вузлики печінки, стають все більш очевидними при діагностиці. Причинами цього є прогрес у процедурах візуалізації та повсюдна доступність сонографії. Вузлики печінки класифікуються на основі їх біологічної поведінки. Розрізняють:

- доброякісні вогнища, такі як кісти, гемангіоми, фокальні вузликові гіперплазії та аденоми клітин печінки
- злоякісні пухлини, наприклад гепатоцелюлярні карциноми, холангіоцелюлярні карциноми, метастази в печінку) (Таблиця 1 gif ppt).

Стаття представляє епідеміологію, симптоми, а також діагностичні та терапевтичні аспекти клінічно найважливіших вузлів печінки, зокрема враховується міждисциплінарний характер теми.

Доброякісні вузлики
Кавернозна гемангіома
Кавернозна гемангіома (КГ) є найпоширенішою доброякісною пухлиною печінки з абсолютною частотою від 0,5 до 7% у нормальній популяції (1, 2). Жінки отримують це трохи частіше, ніж чоловіки. Зростання KH індукується естрогеном або прогестероном. KH частіше зустрічаються у різнорідних жінок і збільшуються в розмірі під час вагітності або при прийомі оральних контрацептивів, хоча гормональна причина загалом не доведена.

Аденома клітин печінки
Аденома печінкових клітин (LZA) - рідкісна доброякісна пухлина печінки, яка зустрічається переважно у жінок у віці від 15 до 45 років. У більшості випадків розвитку ЛТА передує пероральна контрацептивна терапія (3). Хоча прямий причинно-наслідковий зв'язок між розвитком LZA та пероральною контрацепцією ще не доведений, клініко-епідеміологічні дослідження показують, що ріст залежить від гормонів. Якщо прийом гормонів припиняється, LZA зазвичай регресує, тоді як продовження використання, наприклад, після резекції LZA, може призвести до рецидивів або збільшення розміру LZA під час вагітності. LZA також спостерігаються при метаболічних гепатопатіях. Хвороби зберігання глікогену I і III мають тут особливе значення.

Якщо виникає більше 10 аденом, один говорить про гепатоцелюлярний аденоматоз (HCA). HCA приблизно однаково часто зустрічається у обох статей і не пов'язаний із застосуванням контрацептивів. У хворих на аденоматоз в 50% випадків спостерігаються вроджені судинні аномалії. Аденоми клітин печінки або гепатоцелюлярні аденоматози та гепатоцелюлярні карциноми можуть бути пов’язані між собою. Аденому клітин печінки можна чітко класифікувати за допомогою сучасних молекулярно-біологічних досліджень тканин печінки, таких як флуоресценція in situ гібридизація (FISH) (4). Він не є попередником гепатоцелюлярної карциноми. Аденома печінкових клітин є поширеною у жінок в менопаузі.

Фокально-вузлова гіперплазія
Фокально-вузлова гіперплазія (ФНГ) зустрічається приблизно вдвічі частіше, ніж аденома клітин печінки. Як і при аденомі клітин печінки, переважно страждають жінки у віці від 20 до 50 років (90%) (5). Фокально-вузлова гіперплазія розвивається у 60% пацієнтів при прийомі оральних контрацептивів (6). Як і при аденомі клітин печінки та кавернозній гемангіомі, ріст пухлини залежить від гормону, згідно клініко-епідеміологічних даних (7). Припинення гормональної терапії може призвести до регресу. На додаток до гормональної залежності, причинами фокально-вузлової гіперплазії можуть бути: новоутворення, гамартома, результат ішемії або вогнищевої травми або як гіперпластична реакція на вже наявну мальформацію артерії. Під гамартомою розуміють зміни тканин, які сприймаються як небажаний розвиток з місцевим надлишком тканини. Такі зміни тканин вважаються доброякісними. На відміну від звичайних доброякісних пухлин, вони не мають самостійності росту.

Два аспекти говорять на користь гіпотези судинної вади розвитку: з одного боку, постійне знаходження зіркоподібної розгалуженої артерії без супутніх портальних структур у вені або жовчній протоці, з іншого боку, часта одночасна наявність інших судинних та нейроендокринологічних аномалій, таких як гемангіоми, астроцитоми та астроцитоми.

Кістозні ураження печінки
Кістозні ураження печінки належать до вад розвитку протоки пластини. 3 основними кістозними ураженнями печінки є кісти, жовчні цистаденоми та комплекси Фон Мейенбурга. Кісти виникають поодиноко або множинно. Частота в нормальній популяції становить від 1 до 20%. При диференціальному діагнозі слід враховувати ехінококоз, який можна виключити за допомогою серології. Біліарні цистаденоми - це багатокульові кісти, які виникають переважно у жінок середнього віку (9). Відомо два гістологічних варіанти, рідкісний серозний тип і більш поширений муцинозний тип. Описано переродження в жовчні цистаденокарциноми. Комплекс фон Мейенбурга - це назва доброякісних жовчних мікрогарматом, які складаються з кіст та сполучної тканини. Їх необхідно діагностично диференціювати від аденоми жовчних проток або метастазів аденокарциноми.

Далі доброякісні вузлики печінки
Якщо вузол печінки незрозумілий, до диференціального діагнозу слід включити: гемангіоендотеліоми, аденоми жовчних проток, запальні псевдопухлини, ліпоми, ангіоліпоми, мієлоліпоми та ангіоміоліпоми.

Зростаюча частота ожиріння, порушення ліпідного обміну та цукрового діабету, а також пов’язана з цим жирова дегенерація клітин печінки призвели до того, що вогнищеві розлади печінки стають провідними псевдопухлинами печінки у візуалізації. Вони можуть виникати як вогнищеве знежирення, так і надлишок жиру.

Злоякісні вузлики
Гепатоцелюлярна карцинома
Гепатоцелюлярна карцинома (HCC) є п'ятою за поширеністю злоякісною пухлиною у всьому світі. Захворюваність значно зросла в західних країнах за останні кілька десятиліть і становить від 10 до 30 нових випадків на 100 000 жителів на рік (10).

На додаток до хронічного вірусного гепатиту B, C та D, спадкових захворювань печінки та хімічних канцерогенів, алкогольна хронічна гепатопатія є найпоширенішою причиною HCC у західних країнах (9).

Подальшими факторами ризику є інсулінорезистентність, як при цукровому діабеті, безалкогольний стеатогепатит (НАСГ) та ожиріння у чоловіків (11–13).

Поширеність HCC у чоловіків, як правило, в 4-10 разів вища, ніж у жінок. У клінічній практиці кожен пацієнт із хронічною гепатопатією або цирозом печінки має підвищений ризик розвитку HCC. Рівень ризику HCC корелює з 3 факторами: етіологією, тривалістю та активністю гепатопатії.

Найвищий ризик HCC є у хворих на цироз печінки із хронічним гепатитом С (приблизно 60% "ризик протягом усього життя"), хронічним гепатитом В (приблизно 50% "ризик протягом життя"), гемохроматозом (приблизно 40% "ризик протягом життя") та Пацієнти з алкогольним цирозом печінки (приблизно 30% "ризик протягом життя").

У пацієнтів з цирозом печінки, який спричинений головним чином біліарним цирозом або хворобою Вільсона, є низький ризик HCC (20 нг/мл, а також нижчі, але повільно зростаючі показники є серйозним показником наявності гепатоцелюлярної карциноми (15). Значення> 200 нг/мл є дуже підозрілими або, якщо візуалізація позитивна, діагностика гепатоцелюлярної карциноми. Специфічність визначення AFP залежить від етіології гепатопатії і є кращою у HBsAg-позитивних пацієнтів (78%), ніж у HBsAg-негативних пацієнтів (50%). Також значення AFP не дуже корелює з розміром HCC.

Десятиліттями ведеться пошук інших специфічних та чутливих маркерів HCC. Були досліджені різні альтернативні маркери (дес-гамма-карбоксипротромбін, гліпікан-3, фракції AFP), але вони поки не використовуються в клінічній практиці (15).

Маркери пухлини CA 19-9, CA 125 та карциноембріональний антиген (CEA) досліджували на предмет холангіоцелюлярної карциноми (CCC).

При значенні> 100 Од/л, CA 19-9 має чутливість до CCC 89% та специфічність CCC 86% у пацієнтів із головним чином склерозуючим холангітом (PSC) та чутливість 53% у пацієнтів без PSC ( 16, 17). Підвищені показники СА-19-9 також можуть спостерігатися при холангіті та обструктивній жовтяниці.

Процедури візуалізації
Доступні наступні методи візуалізації: УЗД (УЗД) з контрастною речовиною та без неї, комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ) та методи ядерної медицини. На відміну від інших методів, ультразвук з посиленням контрастної речовини (CEUS) - метод реального часу, який може дуже чутливо диференціювати надходження болюсу контрастної речовини на судинні території печінки. Це дозволяє відрізнити гіперваскуляризовані пухлини від гіповаскулярних пухлин. Через відсутність синусоїдів метастази не можуть стримувати або зв’язувати контрастну речовину.

Звичайні обстеження ядерної медицини сьогодні відіграють дуже незначну роль у вузлах печінки. Сцинтиграфічні методи, такі як функція печінки, пул крові та колоїдна сцинтиграфія дозволяють оцінити певні часткові функції печінки і можуть бути корисними, якщо висновки неясні. Позитронно-емісійна томографія з флуодеоксиглюкозою (FDG-PET) всього тіла в поєднанні з КТ (PET/CT) представляє один з найбільш чутливих методів дослідження для виявлення метастазів у печінці та позапечінкових пухлинних проявів.

Гістопатологія
Гістологічне дослідження вузликів печінки продовжує залишатися золотим стандартом у діагностиці.У клінічній практиці необхідно зважити, чи дозволяють методи візуалізації чіткий діагноз та які терапевтичні наслідки можна отримати з гістологічних результатів. Відповідно до рекомендації "Європейської асоціації з вивчення печінки (EASL)", діагностика гепатоцелюлярної карциноми може бути поставлена на основі візуалізації окремо та із збільшенням або без збільшення AFP без отримання гістології (19).

Введений алгоритм діагностичної процедури у випадку неясного вузлика печінки Діаграма 4 (gif ppt).

терапія
Доброякісні вузлики
Аденоми клітин печінки, кавернозні гемангіоми та фокально-вузлові гіперплазії демонструють гормонозалежний ріст, так що прийом гормонів повинен зупинити це. При кавернозній гемангіомі та фокально-вузловій гіперплазії ризик розриву навіть для великих уражень або уражень, що знаходяться поблизу капсули, класифікується як досить низький.

Здається, аденома клітин печінки викликає частіші скарги на живіт або спонтанні внутрішньочеревні кровотечі. Точна частота захворювання невідома, але аденома клітин печінки є причиною приблизно у 15% пацієнтів з внутрішньочеревною або внутрішньопечінковою кровотечею. Немає тенденції до дегенерації в жодній з пухлин, тоді як у випадку аденоми клітин печінки слід проводити надійну гістологічну та молекулярно-біологічну характеристику, щоб виключити гепатоцелюлярну карциному.

Хірургічне втручання показано, якщо

- чітке гістологічне та молекулярно-біологічне призначення ураження печінки неможливе
- клінічні скарги, симптоми компресії, значне збільшення розміру (20).
- виявлено сузір’я ризику (цироз, гепатит, дисбаланс метаболізму або генетичні захворювання).

У разі великих аденом печінкових клітин, розташованих на поверхні печінки, слід обговорити хірургічне видалення через ризик кровотечі. Трансплантація печінки є рідкістю при доброякісних пухлинах печінки (наприклад, синдром Касабаха-Меррітта = тріада дисемінованої внутрішньосудинної коагулопатії, фібринолізу та тромбоцитопенії у разі спонтанного розриву гемангіоми). Іншим показанням до трансплантації може бути аденоматоз або множинні аденоми клітин печінки на основі глікогенозу. Після видалення печінки усувається існуючий ризик переродження аденоми клітин печінки та коригується метаболічний дефект.

Прості кісти печінки не потребують терапії. Перетравлення кіст або хірургічне видалення кіст можна розглянути у разі великих симптоматичних кіст. Через ризик дегенерації рекомендується хірургічне втручання при біліарних цистаденомах, тоді як подальші терапевтичні заходи не показані для комплексу Фон Мейенбурга.

Злоякісні вузлики
Терапія гепатоцелюлярної карциноми залежить від кількості, розміру та локалізації, а також клінічних аспектів. Доступні різні хірургічні (резекція, LTx) та нехірургічні методи терапії та експериментальні стратегії.

Нехірургічні процедури:

- локальний аблятив, наприклад, черезшкірна ін'єкція етанолу (PEI), радіочастотна термічна абляція (RFA)
- Локорегіональні стратегії терапії, такі як трансартеріальна (хіміо-) емболізація (TAE, TACE).

Усі ці процедури використовуються в лікувальних або паліативних цілях або як міст до трансплантації (21–23).

У повсякденній клінічній практиці так звана класифікація BCLC зарекомендувала себе як класифікація гепатоцелюлярної карциноми (Таблиця 2 gif ppt) (24), на основі якого може бути проведено відповідне стадію лікування гепатоцелюлярної карциноми (Діаграма 5 gif ppt).

Трансплантація печінки є найкращим варіантом лікування гепатоцелюлярної карциноми, оскільки пухлина та цироз печінки видаляються як передраковий стан при трансплантації. Якщо так звані міланські критерії (1 піч