ВЗК та вагітність стають проблемою для шлунково-кишкового суспільства

Запальна хвороба кишечника (ВЗК), яка включає хворобу Крона, виразковий коліт та виразковий проктит, - це складний стан, який представляє комплекс унікальних проблем, оскільки він відрізняється від людини до людини.

Хоча ВЗК є хронічним, воно не є постійним; для багатьох пацієнтів з хворобою Крона та виразковим колітом інтенсивність симптомів може варіюватися від ремісії до важкої хвороби, що вимагає госпіталізації. Якщо пацієнт нещодавно не розпочав новий режим прийому препаратів, зазвичай неможливо передбачити, коли відбудуться загострення або коли симптоми покращаться.

Інший виклик у житті - це коли ВЗК з’являється вперше. Незважаючи на те, що він може розвинутися у маленьких дітей, його часто діагностують у молодих дорослих та людей середнього віку - період життя, коли нерідко переважають радості (і, можливо, занепокоєння) сімейного життя та професійний прогрес. Хоча ефективні та корисні препарати, що застосовуються при лікуванні ВЗК середньої та важкої форми, вимагають пильності як лікаря, так і пацієнта. Багато використовуваних препаратів є сильними протизапальними препаратами із загальними побічними ефектами, які можна контролювати, але деякі можуть спричинити більш серйозні побічні ефекти, хоча і рідше. Більшості пацієнтів необхідно постійно приймати ліки для лікування захворювання.

Ще одним ускладнюючим фактором є складний характер біологічних процесів, що викликають захворювання. Конкретні гени пов’язані з розвитком ВЗК та його тяжкістю. Однак гени не самі визначають розвиток хвороби; є багато доказів того, що фактори навколишнього середовища відіграють важливу роль. Важко знайти нові ефективні методи лікування, оскільки ми не знаємо точної причини (або причин) цієї складної хвороби.

Розглянемо жінку у віці двадцяти років, яка хворіє на хворобу Крона. Її ситуація не є унікальною, оскільки IBD вражає багатьох молодих людей. Якщо вона хоче мати дитину, вона повинна вирішити кілька важливих питань:

Оскільки цей стан потенційно генетичний, наскільки ймовірна моя дитина на ВЗК? Чи можу я щось зробити, щоб зменшити цей ризик?
Чи вдалий час для вагітності? Чи може ВЗК або його лікування вплинути на мою фертильність?
Яка ймовірність того, що мої симптоми погіршуватимуться чи матимуть активний спалах у будь-який час? Чи призведе вагітність до активного спалаху? Які наслідки для моєї дитини, якщо у мене загоріння під час вагітності? Що буде зі мною?
Чи небезпечні для дитини ліки, які я приймаю? Чи слід припиняти приймати ліки, намагаючись завагітніти? Що станеться, якщо я випадково завагітнію під час прийому ліків?
Чи можу я годувати грудьми, приймаючи ліки? На щастя, на ці запитання є хороші відповіді. Більшість жінок із ВЗК можуть мати нормальну вагітність та здорових дітей. Один з найкращих способів отримати позитивний результат - це переконатися, що всі залучені люди добре обізнані.

Вроджене і набуте

Ми всі маємо спільні гени, які дещо відрізняються від людини до людини; деякі з цих варіацій пов’язані з хворобою Крона, а інші - з виразковим колітом. Вони, безсумнівно, допомагають визначити сприйнятливість людини до цих захворювань, але чи означає наявність цих генетичних варіантів, що діагноз ВЗК в кінцевому підсумку буде поставлений? Абсолютно не. Дослідження хворих на хворобу Крона, у яких є монозиготний близнюк, виявили, що лише у одного з близнюків хвороба розвивається вдвічі менше, а в другій половині часу у обох близнюків. Оскільки генетична інформація монозиготних близнюків однакова, гени не можуть бути єдиним фактором, що визначає хворобу Крона.

Найбільш вивчені варіанти генів (у межах гена NOD2/CARD15), які також є одними з найбільш тісно пов'язаних з діагнозом хвороби Крона, є у 40-50% ураженої популяції хвороби Крона, але також у 20% населення, яке не страждає на ВЗК. Виразковий коліт також пов'язаний з певними генами, хоча здається, що при цій формі генетики ВЗК відіграють менш важливу роль, ніж при хворобі Крона.

Найважливішим фактором ризику розвитку ВЗК є наявність члена сім'ї, особливо першого ступеня, який страждає на це захворювання. Незважаючи на те, що це насторожує майбутніх батьків із ВЗК, цей ризик можна поставити в перспективу, коли відомо різницю між а абсолютний ризик і один відносний ризик.

Щоб розрахувати абсолютний ризик, ви порівнюєте кількість людей із захворюванням до кількості людей, яким загрожує його розвиток. Наприклад, ваш "ризик" виграти в лотерею, коли ви купуєте квиток, залежить, перш за все, від кількості придбаних квитків - якщо квиток купує мільйон людей, включаючи вас самих, ваш абсолютний ризик становить один на мільйон. Однак уявіть, що у вас є друг, який купив двадцять квитків замість одного. Для вашого друга "ризик" виграти в лотерею у двадцять разів більший, ніж ваш ризик; відносний ризик вашого друга дорівнює 20. Звичайно, ваш друг не повинен кидати роботу, оскільки збільшення в двадцять разів на подію, що складається з мільйона, не є великою різницею. Відноситься до таблиця 1 для абсолютних та відносних ризиків розвитку ВЗК на основі сімейної історії. Слід зазначити, що ці дані надходять з різних джерел, і що ризики сильно різняться залежно від типу ВЗК, національності та регіону, що вивчається.

Таблиця 1

Кількість батьків із ВЗК

Відносний ризик (порівняно із загальною сукупністю)

Абсолютний ризик (реальна можливість інтелектуального спілкування в Канаді)

Очевидно, що незважаючи на найважливіші фактори сімейного ризику, велика ймовірність того, що у дитини не буде захворювання. Проводяться дослідження, які в кінцевому підсумку можуть допомогти сформувати кроки, які може зробити сім'я, щоб зменшити у дитини ризик розвитку ВЗК у майбутньому. Це дослідження включає дослідження можливого захисного ефекту грудного вигодовування та можливих зв’язків між здоровою вагітністю та рівнем ризику розвитку ВЗК.

Плодючість та ВЗК

У жінок із ВЗК, які збираються створити сім'ю, можуть виникнути питання щодо фертильності. У більшості випадків фертильність жінки з хворобою Крона мало чим відрізняється від плодючості у загальної популяції. Рівень безпліддя в обох становить близько 10%. Однак є кілька причин безпліддя, пов’язаних із ВЗК, які слід враховувати. Одним з них є стан захворювання, оскільки активні симптоми, здається, знижують здатність до зачаття; коли симптоми добре управляються, фертильність нормалізується.

Поширені хірургічні методи лікування ВЗК, особливо лікування виразкового коліту, можуть знизити рівень народжуваності. У дослідженні 2005 року дослідники поєднали дані кількох раніше опублікованих досліджень (мета-аналіз). Вони виявили 15% безпліддя у жінок з виразковим колітом, які отримували ліки, порівняно з 48% безпліддя у тих, у кого видалили товсту кишку при анастомозі кишечника, тонкої кишки до заднього проходу (хірургія ілеоанального анастомозу з резервуаром (AIA + R )). Це не означає, що шанс жінки, яка перенесла таку операцію, завагітніти, зменшується вдвічі. Плодючість - це здатність завагітніти після незахищеного статевого життя протягом певного періоду часу, як правило, протягом року. Багато пацієнтів, які перенесли AIA + R або інші захворювання, пов'язані з хворобою, і яким важко завагітніти, роблять це через більш тривалий проміжок часу. Дослідження у Фінляндії показало, що 67% жінок змогли завагітніти природним шляхом після операції AIA + R, а 72% змогли завагітніти в кінцевому підсумку порівняно з 88% контрольної популяції, не ураженої хворобою.

Більшість експертів вважають, що зниження плодючості після операції пов'язане з проблемами доставки яйцеклітини від яєчника до матки, можливо через внутрішні рубці. Такі методи, як запліднення in vitro, можуть бути дуже успішними у цих пацієнтів. Нарешті, якщо операції не уникнути, створення тимчасової стоми для підтримання фертильності жінки протягом репродуктивного періоду також може бути варіантом.

Вагітна пацієнтка із ВЗК - спалахи на двох Будь-яка жінка, у якої активно загострилася хвороба Крона або виразковий коліт, який був середньої та важкої ступеня інтенсивності, розуміє, наскільки фізично спробують симптоми. Вони включають часту і часто криваву діарею, болі в животі, сильну втому, лихоманку, а іноді і запалення суглобів та очей. Спалахи можуть тривати днями, тижнями і навіть довше; внаслідок цього системне запалення та гіпотрофія можуть сильно стресувати плід жінки із ВЗК, яка відчуває ці симптоми.

Яка ймовірність того, що жінка буде відчувати активний спалах під час вагітності?

Існує кілька доказів того, що вагітні жінки не мають більшої ймовірності активного спалаху через рік, ніж ті, які не вагітні. Кілька досліджень навіть повідомляють, що активність захворювання може зменшуватися під час вагітності та деякий час після цього. Жінки, які виявляють симптоми активного захворювання при зачатті, менш вірогідні; Як правило, при хворобі Крона та виразковому коліті у третини жінок спостерігається поліпшення симптомів, у третини спостерігаються погіршення стану, а у третини спостерігаються постійні, але стабільні симптоми. Даних про тяжкість спалахів та ефективність лікування у вагітних жінок порівняно з жінками, які не вагітні; На сьогодні про різницю не повідомляється. Невелике дослідження з контролем випадків, яке обстежувало вагітних пацієнтів, госпіталізованих з важкими спалахами виразкового коліту, спостерігало високі показники реакції на лікування, подібні до тих, що спостерігались у жінок, які не були вагітними.

Ймовірно, слід розглянути два сценарії, коли мова йде про здоров’я дитини під час вагітності у жінки із ВЗК: мати з низькою або відсутністю активності захворювання та мати, у якої активність захворювання низька або взагалі відсутня. Переважна більшість даних належить матерям, які мають слабкі симптоми хвороби Крона або виразковий коліт.

Нещодавній мета-аналіз, який вивчав результати дванадцяти досліджень, показав, що показники передчасних пологів та низької ваги при народженні приблизно вдвічі більше у пацієнтів із ВЗК порівняно з контролем без захворювання та частота кесаревого розтину збільшується приблизно на 50%. Ці результати є статистично значущими.

Одне з останніх, великих та якісніших досліджень, проведених у Північній Америці, показало, що у жінок із ВЗК на 50-75% частіше трапляються спонтанні аборти, мертвонародження, передчасні пологи та ускладнення під час пологів або народження маленької дитини під час вагітності. вік. Дуже мало пацієнтів із ВЗК спостерігали значні симптоми під час вагітності. Широко визнано, що матері з ВЗК частіше мають передчасні пологи або мають меншу дитину незалежно від активності захворювання, але переважна більшість даних підтверджує цей факт.

Менш впевненим є те, чи вагітність у жінок із ВЗК пов'язана з вищим рівнем вроджених вад розвитку. Вищезазначений мета-аналіз виявив підвищену частоту відхилень у жінок з виразковим колітом порівняно з жінками без захворювання; однак ці результати були репрезентативними лише для двох із дванадцяти досліджень. Дослідження показали деякі недоліки, оскільки вони не були розроблені для оцінки того, чи активність захворювання, ліки, прийняті під час вагітності, чи просто наявність ВЗК були суттєво пов'язані з вродженими вадами розвитку. Нарешті, для того, щоб довести, що хвороба чи ліки суттєво пов’язані з вродженими вадами розвитку, неодноразово повинні проявлятися однакові типи відхилень, що мають однакові тенденції. Існує дуже обмежена кількість доказів, що свідчать про чітку тенденцію щодо вроджених вад розвитку, пов’язаних із ВЗК або ліками, що лікують його.

Незважаючи на показники передчасних пологів та немовлят з низькою вагою, немовлята, які зазнали сильних спалахів ВЗК, мали досить добрі результати протягом короткого терміну. Однак ризик розвитку у цих немовлят проблем, які зазвичай асоціюються з недорозвиненими новонародженими, таких як інфекція, респіраторний дистрес та церебральний крововилив, мабуть, був навіть вищим, ніж у немовлят, які не зазнавали активних спалахів.

Ліки для вагітності та ВЗК

Зазвичай ВЗК лікують поступово. Це означає, що на початку перебігу захворювання лікарі призначають препарати з найнижчою токсичністю або ті, які пацієнту не потрібно приймати безперервно для лікування активних симптомів. Якщо ці препарати не працюють належним чином в оптимальній дозі, лікар переходить на препарати, які стають все більш потужними та можуть мати більше побічних ефектів, або на ті, які пацієнт повинен приймати постійно для контролю симптомів.

Важливо пам’ятати наступні моменти:

Увага: 23 вересня 2020 року Health Canada опублікувала заяву, в якій вказується, що вона переглянула ризик вроджених вад розвитку у дітей, пов'язаних із вживанням продуктів, що містять месалазин, у вагітних жінок, які вживали ці продукти. Натисніть тут, щоб дізнатись більше.

Висновки

Хоча думка про народження дитини під час життя із ВЗК може бути надзвичайною, покращення медичної терапії за останнє десятиліття в поєднанні зі збільшенням даних про ці інколи складні вагітності обнадіюють. Жінки з хворобою Крона, виразковим колітом та виразковим проктитом (легка форма виразкового коліту) можуть і зазвичай мають здорових дітей. Сильні спалахи рідкісні під час вагітності, якщо зачаття відбулося в той час, коли симптоми були слабкими або відсутні. Загалом, більшість методів лікування ВЗК, включаючи найефективніші, мають досить низький ризик; Сучасні дані свідчать про те, що користь для матері та плоду від продовження лікування під час вагітності перевищує потенційні побічні ефекти. Кожна вагітність, кожна людина та будь-які прояви ВЗК трохи або суттєво відрізняються. Найкращий спосіб забезпечити позитивний розвиток - це спілкуватися та тісно співпрацювати з пацієнтом та всією командою з її догляду - сімейним лікарем, гастроентерологом, фармацевтом, дієтологом та акушером.