Захворюваність та смертність від інсульту PDF - Безкоштовно завантажте PDF
Короткий опис
1 Профілактика інсульту - з неврологічної точки зору Гереон Р. Фінк захворюваність та смертність від інсульту.
Опис
Профілактика інсульту - з неврологічної точки зору Гереон Р. Фінк www.kölnerneurologie.de
Інсульт - захворюваність та смертність Захворюваність: приблизно 180-250 на 100000 жителів третя найпоширеніша причина смерті найважливіша причина стійкої втрати працездатності 90-денний курс 18,60%
померла легка інвалідність (mRS 0-2) середня інвалідність (mRS 3) важка інвалідність (mRS 4-5)
Джерело: німецька база даних про інсульт
«Інсульт» інших 5% внутрішньомозкових кровотеч
• 26% кардіоемболічних АА/ВФ, патологія клапанів серця, ПФО
• 21% макроангіопатичного стенозу ACI; ACM стеноз, артеріоартеріальна емболія або гемодинаміка
• 21% мікроангіопатичний діабет, гіпертонія, васкуліт
• На 7% більше, ніж одне з перерахованих. • 4% інших спричиняють розтин, порушення гемостазеології
• 26% кардіоемболічних АА/ВФ, патологія клапанів серця, ПФО
• 21% макроангіопатичного стенозу ACI; ACM стеноз, артеріо-артеріальна емболія або гемодинаміка
• 21% мікроангіопатичний діабет, гіпертонія, васкуліт
• 7% кількох із вищезазначених • 4% інших викликають розтин, порушення гемостазеології
• 26% кардіоемболічних АА/ВФ, патологія клапанів серця, ПФО
• 21% макроангіопатичного стенозу ACI; ACM стеноз, артеріо-артеріальна емболія або гемодинаміка
• 21% мікроангіопатичний діабет, гіпертонія, васкуліт
• На 7% більше, ніж одне з перерахованих. • 4% інших спричиняють розтин, порушення гемостазеології
Профілактика інсульту 5-20% рецидивів через 1 рік
Інсульт (20% смертність у гострій фазі)
Максимум протягом перших 4 тижнів
Через 3 дні після ТІА = найвищий ризик
Первинна профілактика: артеріальна гіпертензія (поширеність 20-40%)
Зниження артеріальної гіпертензії призводить до зменшення ризику ішемічних та геморагічних подій •
40% RRR для зниження RRsyst на 5-6 мм рт.ст. або RR diast на 2-3 мм рт. Ст. (Collins 1990)
також застосовується для ізольованої систолічної гіпертензії та віку> 80 (Staessen2001)
Цільовий діапазон: RRsyst> судинний ризик знижений до 50%;
після 6 років утримання >> трохи вище "ризику некуріння" (Wilson 1997)
Цукровий діабет (поширеність 3-5%) •
Дм. є фактором ризику інсульту; але відсутні дослідження щодо первинної профілактики • RRR за допомогою антидіабетичної терапії =?, • RRR збільшується за рахунок зниження RR 25), позитивний вплив на зменшення ваги, але недостатньо досліджений, але:
Зниження ваги на 5 кг зменшує RRsyst на 4,4 та RRdiast на 3,6 мм рт. Ст. (Neter et al., 2003)
Дієта: здорове харчування знижує ризик інсульту (фрукти/овочі кілька разів на день, один цільнозерновий продукт, трохи червоного м’яса, трохи цукру)
Первинна профілактика: інші заходи •
ASA: захисний від інфаркту міокарда, але не інфаркту мозку (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Пероральна антикоагуляція високоефективна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цільовий INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не використовувати "світло" (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR лише на 40% завдяки підвищена частота кровотеч (Hylek et al. 2007)
Ефективна ASS: 20% RRR (Харт 1999)
Оцінка ризику для прийняття рішення про терапію (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), але: проти ASS? (Фастер та ін.)
Первинна профілактика: інші заходи •
ASA: захисний від інфаркту міокарда, але не інфаркту мозку (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Пероральна антикоагуляція високоефективна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цільовий INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не використовувати "світло" (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR лише на 40% завдяки підвищена частота кровотеч (Hylek et al. 2007)
Ефективна ASS: 20% RRR (Харт 1999)
Оцінка ризику для прийняття рішення про терапію (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), але: проти ASS? (Фастер та ін.)
Первинна профілактика: інші заходи •
ASA: захисний від інфаркту міокарда, але не інфаркту мозку (Peto 1988, Iso 1999, Hart 2000)
Пероральна антикоагуляція високоефективна: 70% RRR, 3% ARR, NNT = 33, цільовий INR: 2-3 (Hart 1999) •
Не використовувати "світло" (1,5 - 2 INR)
INR> 3: RRR лише на 40% завдяки підвищена частота кровотеч (Hylek et al. 2007)
Ефективна ASS: 20% RRR (Харт 1999)
Оцінка ризику для прийняття рішення про терапію (Fuster 2001): •
OAK (Mant et al. 2007), але: проти ASS? (Фастер та ін.)
Первинна профілактика: інші заходи •
Несправності клапанів або штучні ключі •
Біологічні клапани: при необхідності АСК через 3 місяці
Стійкий овальний отвір: первинна профілактика не потрібна
Безсимптомний сонний стеноз (ACAS 1995 та ACST 2004): •
Первинна профілактика можлива, якщо стеноз> 60 та хірургічне ускладнення 250 мг/дл
Стент: поки що немає доказів переваги над CDO
ACAS = Безсимптомне дослідження сонної артерії; ACST = Безсимптомне дослідження хірургії сонної артерії
Профілактика інсульту 5-20% рецидивів через 1 рік
Інсульт (20% смертність у гострій фазі)
Максимум протягом перших 4 тижнів
Через 3 дні після ТІА = найвищий ризик (Giles & Rothwell 2007)
Вторинна профілактика ТІА: первинна профілактика
80-85% переживають перший інсульт, з них 8-15% з другим явищем у пацієнтів першого року ризику: vask. РФ, CHD, PAOD
Антигіпертензивна терапія знижує ризик інсульту - незалежно від того, є артеріальна гіпертензія чи ні!
Згідно з дослідженням MOSES, цільовий показник RR 120 - 140 мм рт. Ст. Систолічний •
Периндоприл/індапамід (PROGRESS 2001): RRR 25% (див. Плацебо); Ефект також не залежить від зменшення RR
Епросартан (MOSES 2005) кращий, ніж блокатор кальцієвих каналів, незважаючи на подібне зниження рівня RR
Кандесартан (ACCESS 2003) перевершує плацебо
Симвастатин 40 мг проти плацебо (HPS 2002): 25% RRR
Аторвастатин 80 мг проти плацебо (SPARCL 2006): 16-23% RRR
Ефекти, частково незалежні від рівня Хола (особливо якщо ІХС)
Мета холестерину ЛПНЩ через 14 днів після інсульту (Rothwell 2004)
Немає переваги над CDO - немає переваги над CDO (SPACE 2006)
ASS 100 - 300 мг (WASID II 2005)
У разі рецидиву: стент з клопідогрелем/АСК протягом 3 місяців, потім монотерапія АСК
Стійкий овальний отвір (PFO)
• Поодинокий ПФО: частота рецидивів при АСК: 0,6%/рік • ПФО з внутрішньосептальною аневризмою: частота рецидивів 6%/рік • Підошва ПФО: достатня кількість АСК (Mas 2001, Messe 2004); • При рецидиві при АСК або при додатковій внутрішньосептальній аневризмі: OAC (INR 2-3) • При подальшому рецидиві або KI при OAC: закриття парасольки
Нове: оцінка CHA2DS2-VASc (ESC керівні принципи 2010) CHA2DS2-VASc оцінка
Серцева недостатність, дисфункція лівого шлуночка
Артеріальна гіпертензія (також лікується)
Інсульт, ТІА, тромбоемболія
Судинні захворювання (інфаркт міокарда, БАД або бляшки аорти)
Вік між 65-74 роками
Показання до антитромботичного лікування хворих на ФП (Керівні принципи ESC 2010) Категорія ризику
«Основний» фактор ризику або ≥ 2 «не основних» фактори ризику
Пероральна антикоагуляція (OAC)
"Не основний" фактор ризику
OAK або ASA (75-325 мг/день) (скоріше рекомендується OAK) Не рекомендується антитромботична терапія або ASA (75-325 мг/день)
* ДУБ: VKA або дабігатран етексилат
Обмеження терапії VKA на практиці Непередбачувана відповідь
Вузьке терапевтичне вікно (діапазон 2-3 INR)
Початок/кінець ефекту повільно
Ansell J та співавт. Скриня 2008; 133: 160S-198S
Вузький цільовий терапевтичний діапазон ІНС ішемічних ВКА оптимально згортається (2,0-3,0)
мод. за даними Fuster V та співавт. Eur Heart J Med 2006; 27: 1979-2030.
Інсульт внутрішньочерепного кровотечі
INR = Міжнародне нормоване співвідношення
Цільові структури нових пероральних антикоагулянтів у каскаді згортання Фактор VIIa Фактор тканин Фосфоліпід Ca 2+
Фактор IXa Фактор VIIIa Фосфоліпіди Ca 2+
Інгібітори прямого фактора Ха Xarelto Bayer
Фосфоліпіди Фактор Va - Фактор Ха 2+
Прямий інгібітор тромбіну
Pradaxa Boehringer Ingelheim
Пряме інгібування тромбіну етексилатом дабігатрану
Дабігатран етексилат, "проліки" дабігатрану, селективний, оборотний, прямий інгібітор тромбіну
Відсутність рутинного контролю коагуляції
Інгібує вільний і зв’язаний з фібрином тромбін
Хороша сумісність з іншими препаратами
Період напіввиведення 12-14 годин
Швидкий початок дії (0,5 - 2 години)
Близько 80% виводиться нирками
Дослідження RE-LY ®: Дизайн дослідження Фібриляція передсердь з ≥ 1 фактором ризику Немає протипоказань
Дабігатран етексилат 110 мг 2 рази на добу n = 6000
Дабігатран етексилат 150 мг 2 рази на добу n = 6000
Варфарин 1 мг, 3 мг, 5 мг (INR 2,0-3,0) n = 6000
Основна мета: продемонструвати, що дабігатран етексилат не поступається варфарину (INR 2,0-3,0). Тривалість лікування: принаймні 12 місяців Ezekowitz MD et al. На серці J 2009; 157: 805-10 Connolly SJ et al. N Eng J Med 2009; 361: 1139-1151
Первинна кінцева точка: інсульт (ішемічний, геморагічний) або системна емболія RR 0,90 (95% Cl: 0,74-1,10) P.