Закон штату BW В.Г. Штутгарт 17

документа

Зобов'язання оплатити витрати на хірургічну терапію при ожирінні з відповідною клінічною картиною.

2003 року

тенор

Рішення відповідача від 15 січня 2003 року та рішення про заперечення від 21 травня 2003 року скасовуються. Відповідач зобов'язаний надати позивачу декларацію про прийняття витрат, зазначивши, що відшкодування визнається виходячи з суми обґрунтованих витрат на операцію зменшення шлунка, яка повинна бути проведена дружині позивача.

Відповідач несе витрати на провадження у справі.

Правопорушення

Позивач є членом В 1 відповідача.

Районна контора. відповідач мав медичний висновок, підготовлений IMB Consult GmbH, Бохум, щодо заявленого припущення про витрати. Медичний висновок від 13 січня 2003 р. Дійшов висновку, що, беручи до уваги подані документи, слід було визначити, що не було вичерпано ані термінової медичної потреби в терапії хірургічного ожиріння, ані розумних консервативних заходів для необхідного зниження ваги. Припускаючи, що вартість запропонованого хірургічного лікування не може бути рекомендована. Хірург на користь операції пропустив той факт, що ожиріння було спричинене патологічним розладом харчової поведінки, і що такий психологічний розлад не можна або не слід лікувати ножем хірурга.

У листі від 15 січня 2003 р. Районне управління поділилося цим. відповідач повідомив дружину позивача, що на підставі експертного висновку шлунковий бандаж не може бути визнаний придатним для субсидії та відшкодування, оскільки це не змінить основної невпорядкованої харчової поведінки.

Комітет із заперечень I комісії з питань заперечень відповідача відхилив подане проти цього рішення рішенням від 21 травня 2003 р. Після отримання подальшого висновку від IMB Consult GmbH. Причиною було вказано наступне: Відповідно до розділу 30 (3) статуту відповідача члени та родичі, які є співстрахувальниками, зобов’язані користуватися пільгами лише в тій мірі, яка є абсолютно необхідною. Виплати можуть бути зменшені або відмовлені у витратах, що перевищують рівень необхідного та обґрунтованого. Якщо виникали сумніви щодо необхідності та доцільності медикаментозного лікування призначеними засобами, лікарняних служб тощо, відповідач мав право перевірити це у чиновника чи незалежного лікаря. Два наявні звіти не підтвердили медичної необхідності та доцільності методу хірургічного лікування ожиріння із застосуванням шлункової пов’язки. Тому не можна обіцяти припущення витрат.

Повідомлення про заперечення було вручено позивачу 23 травня 2003 року.

12 червня 2003 року позивач подав позов до суду. На підтвердження цього він, по суті, має наступні аргументи: Відповідно до недавньої практики Федерального соціального суду, хірургічне лікування ожиріння не виключається з самого початку як допомога при медичному страхуванні; скоріше, слід перевіряти в кожному окремому випадку, чи вказівки на таку терапію давались відповідному пацієнту. Вказівка ​​на заплановане хірургічне лікування випливає із заяви. від 05.12.2002.

Скасувати рішення відповідача від 15 січня 2003 р. У формі повідомлення про заперечення від 21 травня 2003 р. Та зобов'язати відповідача взяти на себе витрати на операцію зі зменшення шлунку, яка повинна бути проведена дружині співстрахувальника позивача.

В якості обґрунтування вона посилається на обґрунтування повідомлення про заперечення від 21 травня 2003 року. Крім того, вона стверджує: Правове становище відповідача та його членів не порівнянне із становищем державних медичних страхових компаній та застрахованих у них осіб. Відповідач регулює свої статутні виплати своїм членам самостійно та не дотримуючись вимог законодавчого медичного страхування. Отже, вищезазначене рішення Федерального соціального суду від 19 лютого 2003 року не могло мати жодного впливу на надання пільг відповідачем.

Сторони вирішили не проводити усні слухання. Рішенням від 25 січня 2005 року юридичний спір було передано судді-одинаку для прийняття рішення.

Відповідні адміністративні справи відповідача (сторінки з 1 по 24) були передані до суду. Детальніше про це робиться посилання. Через подання залучених сторін робиться посилання на письмові подання та додатки, якими обмінювались у процесі.