Збалансуйте переваги та ризики метформіну в клінічній практиці Société Francophone du Diabète
Останні міжнародні рекомендації, підтримані Франкофонським товариством діабету, визначили метформін першим пероральним антидіабетиком. Але його показання та протипоказання змінилися за останні роки. Пояснення професора Андре Шієна (Льєж), віце-президента СФД.
Перший вибір при цукровому діабеті 2 типу.
Метформін є першим пероральним протидіабетичним засобом у всіх рекомендаціях, спільно виданих Американським товариством діабетологів та Європейським товариством з вивчення діабету (передається Франкофонським товариством діабету) (1), а також нещодавно виданим. Haute Autorité de Santé (2). Цей препарат надає свою антигіперглікемічну дію, головним чином, зменшуючи вироблення глюкози печінкою, не стимулюючи секрецію інсуліну. Це не викликає гіпоглікемії або збільшення ваги. Крім того, він може захищати від серцево-судинних ускладнень і, можливо, також проти раку. Нарешті, він має великий клінічний досвід і доступний за низькою вартістю. Отже, це, безсумнівно, перший вибір у фармакологічному лікуванні цукрового діабету 2 типу у поєднанні із способом життя та дієтами, окремо або в поєднанні з будь-яким іншим протидіабетичним лікуванням, включаючи інсулін (1,2).
Мінімізуйте розлади травлення.
Метформін може спричинити шлунково-кишкові розлади (диспепсія, діарея). Дозу слід збільшувати поступово, щоб поліпшити переносимість. Було б соромно позбавляти пацієнтів цього препарату, призначаючи занадто високі дози з самого початку, що може призвести до припинення лікування (часто назавжди) через неприйнятні розлади травлення. Незважаючи на ці запобіжні заходи, приблизно 15% пацієнтів не можуть переносити метформін і, отже, не можуть ним скористатися. Рекомендується припинити лікування у разі діареї або блювоти, що може призвести до зневоднення з функціональною нирковою недостатністю.
Слідкуйте за лактоацидозом.
Найбільш побічним ефектом лікування метформіном є лактоацидоз (3). Накопичення молочної кислоти може відбуватися при збільшенні продукування (стимуляція анаеробного гліколізу в гіпоксичних ситуаціях) та/або при недостатньому обміні речовин (блокування печінкового глюконеогенезу). При нирковій недостатності метформін може накопичуватися і досягати таких рівнів, що пригнічує глюконеогенез, ризик розвитку лактоацидозу. Це тим більше у тому випадку, якщо гемодинамічна ситуація є хиткою з м’язовою гіпоперфузією (збільшення вироблення лактату) та печінковою (відсутність метаболізму лактату).
Спостереження за використанням на практиці.
Багато хворих на цукровий діабет лікуються метформіном, навіть якщо вони мають одне або кілька протипоказань до призначення бігуаніду відповідно до інструкції. Це стосується більшості пацієнтів літнього віку, у багатьох з яких кліренс креатиніну менше 60 мл/хв або є ризиком з гемодинамічної точки зору через ішемічну хворобу серця або серцеву недостатність. Однак на практиці випадки лактатного ацидозу рідкісні, і невідомо, чи метформін систематично відіграє причинно-наслідкову роль (3). Тому існує розрив між офіційними, обмежувальними рекомендаціями та практикою на місцях, яка є більш слабкою.
Співвідношення ризик-вигода.
Згідно з нещодавніми дослідженнями, пацієнти, які теоретично мають протипоказання до застосування метформіну, тим не менше отримують користь від цього лікування, в тому числі щодо суворих кінцевих точок, таких як смертність. Це стосується людей з помірною нирковою недостатністю (стадія 3, кліренс від 30 до 60 мл/хв), зі стабільною серцевою недостатністю, після гострої коронарної події (зі стабільною гемодинамічною ситуацією) або навіть у осіб старше 75 років (4). Отже, непризначення або припинення прийому метформіну через гіпотетично підвищений ризик лактоацидозу спричинить більшу шкоду, ніж користь, позбавивши цих пацієнтів найефективнішого препарату. Навіть низька доза може допомогти.
Що робити на практиці ?
Метформін слід призначати індивідуально на основі співвідношення користь-ризик для пацієнта. Таким чином, при стабільній хронічній нирковій недостатності метформін можна продовжувати до кліренсу креатиніну 45 мл/хв і навіть до 30 мл/хв, зменшивши дозу наполовину (1-4). Однак слід посилити моніторинг функції нирок, а лікування слід перервати у разі будь-яких гострих подій, зокрема через зневоднення. Девіз "primum non nocere" залишається на місці, але тут його слід тлумачити розумно, орієнтуючись на пацієнта.