Зцілення на межі смерті
Коли анестезіологи Томас Кіфер і Пітер Рор вперше зустрілися з дівчиною в 1989 році, вона була у глибокому відчаї. 16-річна дівчина впала під час катання на роликових ковзанах та вивихнула руку - на перший погляд нешкідлива травма. Але замість того, щоб стихати, біль посилився і за півроку поширився на плече. Діагноз: CRPS, хвороба, настільки ж загадкова, як і нестерпна.
CRPS розшифровується як Складний регіональний больовий синдром і є недостатньо вивченим явищем, яке виникає, за оцінками, на кожну зі 100 травм. Поломка кістки або щось таке просте, як відкрите коліно, може спровокувати її. Вихідна рана заживає, але біль залишається і посилюється до інтенсивності печіння. Уражена кінцівка часто набрякає постійно, а іноді настільки чутлива до дотику, що деякі пацієнти вирізають отвори в ковдрі, оскільки навіть легкий контакт з простирадлом нестерпний. Цей стан може тривати від місяців до років.
Лікарі підозрюють, що CRPS - це своєрідне перепрограмування нервової системи, яке змушує синапси в нервах, що обробляють біль, стріляти без причини. "Сигнал болю працює без зовнішніх подразників, він відокремлений від нього", - пояснює Кіфер, яка працює в університетській лікарні Тюбінгена і роками має справу з CRPS.
Чому відбувається розрив зв'язку - загадка, але біль може стати настільки сильним, що пацієнти обмірковують ампутацію ураженої кінцівки або навіть самогубство. 16-річний "був на межі бути дуже нещасним", говорить Кіфер. Ліки, фізіотерапія та інші стандартні методи лікування не допомогли. І тому двоє анестезіологів наважились на абсолютно новий підхід - вони ввели дівчину в штучну кому.
Штучна кома - дивна терапія в сучасній медицині. На перший погляд, мирянам це здається відверто нелогічним. Зазвичай, як очікується, медикаментозне лікування поверне пацієнта до здоров’я якомога швидше. Однак штучна кома, здається, штовхає його у прямо протилежному напрямку. “Кома - це найнижчий рівень свідомості мозку. Це являє собою останній етап перед смертю », - пише Міхай Дімансеску, голова Асоціації відновлення коми у США. Якщо уявити людську свідомість як відтінки червоного кольору, то концентрація наяву - наприклад, під час роботи - буде такою блідо-рожевою, що вона здасться майже білою. Кома, навпаки, виглядає настільки темно-червоною, що "ви навряд чи зможете відрізнити її від чорної", - каже Дімансеску.
Введення пацієнта в такий стан може бути приголомшливим навіть для лікарів. «Ви рухаєтесь в межах абсолютних меж, - говорить Йоахім Хойєр, спеціаліст з хвороб нирок та інтенсивної терапії в Університетській клініці Марбурга. Він є одним із лікарів, який в 2005 році боровся за життя трьох пацієнтів - у них діагностували сказ після трансплантації органу. Для цього команда Хойєра поставила реципієнта нирки, 45-річного чоловіка, у найглибші з усіх можливих коми. Вона досягла нуля за так званою шкалою Глазго, яку лікарі використовують для вимірювання ступеня непритомності. "Мозкові хвилі пацієнта ледве можна було відрізнити від хвиль мертвої людини", - згадує лікар інтенсивної терапії.
Лікарі сподівались захистити мозок 45-річного віку від вірусу сказу таким чином, щоб спеціально атакувати нервові клітини. Водночас ліки повинні допомагати організму чоловіка перемогти збудника. Імовірно завдяки цьому методу 15-річна американка пережила сказ у 2004 році - вперше людина, яка не була щеплена, досягла успіху. Однак пацієнт Марбурга помер, як і два інших хворих реципієнта трансплантата - можливо, тому, що засоби, які їм доводилося застосовувати для придушення імунного захисту проти своїх нових органів, позбавляли їх організм можливості ефективно боротися з вірусом.
По-іншому це стосується комотерапії Рора та Кіфера: її пацієнтка перебувала у відділенні інтенсивної терапії протягом п’яти днів, поки анестезіологи не дозволили їй повернутися до тями. "Вона прокинулася і була безболісна", - говорить Кіфер. "І це залишилося донині".
Але що таке кома і що це робить для пояснення такого дивовижного зцілення?
Сказ та СРБС - це лише останнє у довгій лінійці використання штучної коми, яке лікарі виявили за останню чверть століття. Список варіюється від травм черепа до малярії, інсультів та епілептичних нападів до особливо серйозних операцій.
Ізраїльський прем'єр-міністр Аріель Шарон потрапив у кому після інсульту, як і Рендал Макклой, гірник, який єдиним вижив після вибуху на шахті Саго в штаті Пенсільванія минулої зими. Мексиканський боксер з напівлегкою вагою Рубен Контрерас, який у травні 2005 року розірвав бій із носом, що кровоточить, а незабаром після цього впав із конвульсіями, також потрапив у штучну непритомність, як і брати-близнюки з Єгипту, які виросли на голові в 2003 році і відокремлюється після 34-годинної операції.
"Штучна кома сьогодні є абсолютно поширеним методом лікування", - говорить Стефан Шваб, директор неврологічної клініки в Університеті Ерлангена. Він підозрює, що в деяких лікарнях кожен двадцятий хворий на інсульт перебуває під тривалим наркозом. Іноді навіть читають випадки, коли кома була спровокована для полегшення відміни наркотиків або втрати ваги у випадку надзвичайної надмірної ваги.
“Кома” походить від грецької і означає “глибокий сон”. Але в принципі це серйозні порушення мозкової функції. Орієнтовно на 85 відсотків маси мозку головний мозок є найважчою з трьох структур, що складають наш мислячий орган. Інші два:
• мозочок, важливий для координації рухів та
• стовбур мозку, який встановлює зв’язок з хребтом і таким чином контролює центральні життєво важливі функції, такі як частота серцевих скорочень, артеріальний тиск і дихання. Ви не втратите працездатність у штучній комі.
Великий мозок відповідає не тільки за інтелект, логіку, спогади та почуття, він також є резиденцією свідомості. Що саме стоїть за цим терміном, поки не з’ясовано. Свідомість базується на складній координації нервових імпульсів з декількох областей, включаючи таламус та кору головного мозку. Залежно від того, зосереджуємось чи мріємо, чи спимо, чутливий танець сигналів змінюється. Межі між державами є плинніми.
Для того, щоб залишатися в свідомості, тиск, температура, рН, вміст кисню та поживних речовин мозку повинні знаходитися в межах певних параметрів. Такі негативні фактори, як менінгіт, пухлина, нестача кисню, важка гіпоглікемія або гіпоглікемія або важка травма голови можуть порушити рівновагу - і змусити всю мережу руйнуватися, як збій комп’ютера. Кома, яка наступна, може врятувати життя.
Наприклад, серйозно поранена людина в дорожньо-транспортній пригоді часто страждає від такого сильного болю, що пов'язані з цим реакції стресу та страху можуть загрожувати життю. Кома відключає свідомість, знімаючи страх смерті і дозволяючи продовжувати дихати, навіть якщо це викликає агонію. "Кома виконує захисну функцію", - говорить Хойер.
Чи має він також цілющий ефект? У 1927 році молодий польський лікар на ім'я Манфред Сакел, який тоді працював у лікарні для психічно хворих у Берліні, зауважив, що пацієнти, яким він вводив інсулін, ненадовго впадали в кому і прокидалися з набагато більш чистим розумом. Сакел припустив, що примусова "сплячка" накопичувала енергію в нервових клітинах, які, здавалося, відновлювались. Разом з нещодавно розробленою електрошоковою терапією інсулінова кома вважалася великим кроком вперед у лікуванні психічно хворих, які до того часу в основному знаходились у закритих установах без перспективи одужання. До відкриття психотропних препаратів через десятиліття тисячі пацієнтів - переважно шизофреніків - поміщали в інсулінову кому на шість-десять годин.
Порівняно з непритомністю, яку лікарі викликають сьогодні такими наркотиками, як барбітурати, інсулінові коми були досить рівними. Медичні працівники визначають глибину коми на основі реакції пацієнта на зовнішні подразники. У випадку глибокої коми, яку лікарі іноді використовують для лікування епілептиків, зіниці більше не стискаються при світлі, пацієнт не виявляє реакції на біль і не намагається боротися з нею.
У такому глибокому непритомному стані такі основні функції організму, як травлення, все ще існують, але пацієнт штучно провітрюється і повинен харчуватися через шлунковий зонд або внутрішньовенно. Зазвичай він перебуває у відділенні інтенсивної терапії, де машини цілодобово контролюють серцебиття, артеріальний тиск та інші функції організму. ЕЕГ-апарат вимірює його або її мозкові хвилі, щоб лікарі могли регулювати кількість ліків, що викликають кому. "Якщо хвилі занадто провисали, ми зменшували дозу - і ви могли бачити, як хвилі повертаються", - згадує Хойер, хворий на сказ.
Теорії, чому штучна кома допомагає пацієнтам, майже такі ж різноманітні, як і області застосування:
• У разі інфекцій, таких як малярія, "сплячка" повинна дозволити організму вкласти всю свою енергію в захист від збудника.
• При епілептичних припадках кома іноді є єдиним способом заспокоїти судомно вистрілюючі нервові клітини.
• У разі інсультів та травм голови вкрай важливо, щоб кома зменшувала метаболізм у мозку на 50-70 відсотків.
"Основною проблемою після інсульту є набряки", - каже невролог Шваб. Подібно до гомілковостопного суглоба, поранений мозок стає «товстим», але оскільки він оточений черепом навколо, небезпечний тиск може легко наростати. Кровоносні судини здавлюються, і подача кисню може бути перекрита. Однак без кисню клітини головного мозку гинуть через короткий час - і наслідкові пошкодження, які виникають, часто є більш небезпечними, ніж сама початкова травма. - каже Шваб.
Однак неможливо ефективно перевірити, чи приносить це щось і скільки - як це відбувається у багатьох випадках терапії коми. Не було б виправданим з етичної точки зору ні відправлення здорових випробовуваних в кому, ні відмову від потенційно рятувальної терапії від важкохворих - лише для того, щоб побачити, чи більше з них насправді помре.
Дослідження часто дають неоднозначні результати. Деякі дослідження виявили, що кома, хоча і знижує тиск у черепі, не обов'язково запобігає пошкодженню. Іншими словами: навіть якщо людина виживає, вона може залишатися серйозною інвалідністю. І як демонструє випадок Шарон, результат часто неможливо передбачити до того моменту, коли пацієнт прокинеться - або, як передбачається, прокинеться - тому що мозок певним чином вимкнений. «Це одна з труднощів терапії коми. Ви боретеся за орган і не бачите, як у нього справи », - говорить Хойер. Це все одно, що перевірити, чи телевізор зафіксований, поки вилка знаходиться на підлозі.
Тому терапія не позбавлена суперечок - тим більше, що тривалі періоди бездіяльності несуть у собі нові ризики. Це сприяє тромбозу та інфекціям, наприклад легенів. Тому, де це можливо, лікарі обмежують кому до максимум п'яти днів. "Оскільки чим довше це займає, тим більша ймовірність ускладнень, які можуть загрожувати життю", - говорить анестезіолог Томас Кіфер.
Зазвичай лікарі зберігають штучну кому для пацієнтів, для яких інша терапія вже провалилася або здається безнадійною. "Ми використовуємо його для дуже важких інсультів - для людей, які ще кілька років тому не лікувались, оскільки передбачалося, що вони все одно не пройдуть", - говорить Шваб. Для подальшого уповільнення обміну речовин і, таким чином, збільшення шансів на виживання, організм таких пацієнтів часто охолоджується до 33 градусів. Кома необхідна лише для цього, каже Шваб: "Без коми це було б нестерпно".
Фахівці CRPS Rohr und Kiefer використовують свою кому лише для "абсолютних невдач у терапії" - людей, яким не допомогли. На сьогоднішній день команда помістила 30 пацієнтів із CRPS у п’ятиденну кому. Усі прокинулись безсимптомно, але майже у кожної другої людини біль повернувся принаймні частково через кілька місяців. Анестезіологи не знають, чому це так - і чому терапія взагалі допомагає при CRPS. Чи не тому, що кома викликана мамонтовою дозою кетаміну - низькодозованого препарату, який, як відомо, чудово знеболює? Або дні непритомності самі по собі дають сигнальним шляхам можливість перепрограмувати себе? Чи кома є свого роду «апаратним перезапуском» для нервової системи? "Це, мабуть, суміш усього вищесказаного", - говорить Кіфер.
Враховуючи жахливі прогнози, більшість людей потрапляють у штучну кому, навіть погане закінчення іноді можна вважати незначним дивом. Наприклад, пацієнт Марбурга помер від зараження на сказ - але лише через 64 дні. "Ніхто в Європі не вижив так довго без вакцинації", - говорить Хойер. «У цьому відношенні я б сказав, що терапія має сенс». ■
Без назви
• При штучній комі пацієнти піддаються тривалій анестезії.
• У глибокій комі температуру тіла можна знизити, щоб уповільнити метаболізм мозку рятівним способом.