Жирний фартух Якщо заяву обробляють із запізненням, то медична страхова компанія повинна заплатити за приватну
05.05.2019, 00:00
Люди люблять жартувати з повними людьми. Товстим людям важко дихати, написав Маріус Мюллер-Вестерхаген у пісні, гумор якої може здатися межевим для людей із надмірною вагою (і не тільки ними), - і яка збільшує постійний тиск на схуднення.
Однак проблеми людей із зайвою вагою неможливо вирішити лише схудненням, оскільки жирові фартухи часто залишаються після схуднення. Вони не особливо красиві, можуть призвести до сильного запалення, а також неодноразово призвести до тривалих процесів прийняття рішень для медичних страхових компаній, адже чи можна їх усунути за рахунок державного медичного страхування, безумовно, є предметом суперечок.
Оскільки медичні страхові компанії іноді приймають рішення довго, то тут може зіграти так звана Схвалення художньої літератури (регулюється розділом 13 (3a) SGB V).
Після цього фонд охорони здоров’я повинен швидко прийняти рішення про подання заявки на отримання пільг після отримання заяви. Швидко означає не пізніше ніж через три тижні після отримання заяви. Якщо від медичної служби потрібен висновок експерта, медична страхова компанія має п’ять тижнів. Якщо медична страхова компанія не дотримується цих термінів, вона повинна повідомити про це застраховану особу (письмово, зазначивши причини).
Якщо повідомлення про поважну причину відсутнє, послуга вважається затвердженою після встановленого терміну. Федеральний соціальний суд (BSG) вирішив таку справу. BSG спочатку надав медичній страховиці детальну та точну дату, коли не були дотримані законодавчо встановлені терміни обробки та прийняття рішення щодо заяв.
Суд призначає початок п'ятитижневого періоду, який застосовується у вирішеній справі (через залучення медичної служби) наступним днем після отримання заявою застрахованої особи до медичної страхової компанії. Особливо, коли невідомо, чи схвалить медична страхова компанія заявку на допомогу, заявки до медичної страхової компанії слід надсилати рекомендованим листом.
У цьому випадку дату отримання можна задокументувати. Термін закінчився 2 січня 2015 року. До закінчення терміну медична каса могла б повідомити зацікавленої особи достатні причини затримки та новий прогноз на день, коли буде прийнято рішення найпізніше. Але цього не сталося. Повідомлення про відмову від медичної страховки застрахована особа отримала лише 13 січня 2015 року.
Це було вигадкою схвалення - згідно з BSG. Оскільки лікування, як було відомо медсестрі, було схвалено, вона спеціально попросила знову, щоб медична страхова компанія взяла на себе операцію як послугу в натуральній формі, тобто з рахунком як послугу медичного страхування. Коли це також було відхилено, медсестра переконалася, що операція проводилася в приватному обліку.
Саме на це вона мала право - за повідомленням BSG. Поки що каса могла очікувати вирок. Врешті-решт, вона, ймовірно, поклала картку на зарубіжну операцію, яка нарешті була проведена. Медсестра проводила операцію як приватну послугу в Туреччині, ймовірно, ще й тому, що послуга там була дешевшою (при досить хорошому рівні). Витрати склали 4200 євро.
Припущення про витрати також було відхилено з аргументом про те, що була проведена несанкціонована іноземна операція. BSG також відхилив це. У таких випадках важливим є лише те, що остаточно проведена медична операція відповідає послузі, яку спочатку запитували у медичній касі.
Оригінальний звук від BSG: "Якщо незаконне відхилення виплат з боку медичної страхової компанії змушує застраховану особу придбати себе у приватного лікаря за межами законодавчо встановленої системи медичного страхування, немає очевидних причин застосовувати це до постачальників послуг у Німеччині або принаймні в межах координуючого соціального законодавства відповідно до Регламенту (ЄС) 883/2004 обмежити ".
Ерго, фонд охорони здоров’я був засуджений відшкодувати постраждалій особі витрати на операцію (Az. B 1 KR 1/18 R).
До речі: Це також заощадило гроші державної медичної страхової компанії, оскільки операційний зал був би дорожчим у Німеччині. Але як щодо основного питання: чи повинні медичні страхові компанії платити за видалення жирових фартухів поза вигаданим дозволом?
Постанова BSG від вересня 2018 року залишає це питання відкритим. Суд лише заявив, що "бажана операція з підтяжки шкіри не є очевидною поза сферою послуг, передбачених законодавчо встановленою системою медичного страхування".