Жирова печінка (steatosis hepatis) - клінічна картина - FETeV

Жирова печінка (steatosis hepatis) характеризується зростаючим накопиченням жиру (тригліцеридів) у клітинах печінки, що, якщо його не лікувати, може призвести до запалення печінки (стеатогепатит). Пусковим механізмом патологічного накопичення жиру є дисбаланс між енергозабезпеченням або утворенням жиру та виведенням і розщепленням жирів у печінці. Переїдання, хронічне зловживання алкоголем або захворювання обміну речовин відіграють важливу роль.

печінка

Визначення жирової печінки та частота

Жирова печінка (steatosis hepatis) характеризується збільшенням накопичення жиру (тригліцеридів) у клітинах печінки. Нижня межа ожиріння в 5% здається недостатньо виправданою [DGVS 2015]. Інші джерела дають обмеження 5,6%. Слід розрізняти чисто жирову печінку та запалення печінки (стеатогепатит), яке може протікати як вторинне захворювання.

Це найбільш розповсюджене захворювання печінки в промислово розвинених країнах з найвищим рівнем поширеності> 60 років. Смертність збільшена [DGVS 2015]. Поширеність у всьому світі 20-30% загальної сукупності. Поширеність має переважно на Чоловіки збільшено. Це стосується як нормальних, так і чоловіків із надмірною вагою. В Від 2 до 15% потенційні живі донори можуть мати одного Запалення жирової печінки бути виявленим. Збільшення смертності зумовлене серцево-судинними, пухлинними та іншими захворюваннями печінки. Постраждав від Ожиріння або Цукровий діабет показати поширеність близько 70% на [Lei 2009].

Корисно знати: поширеність значно відрізняється в наукових дослідженнях (різні методи діагностики та граничні значення).

Інші імена

Степатоз гепатиту, жирова печінка, стеатоз печінки

  • Алкогольна жирова хвороба печінки: AFLD (алкогольна жирова хвороба печінки)
  • Алкогольне жирове запалення печінки: АПН (алкогольний стеатогепатит)
  • неалкогольна жирова хвороба печінки: НАЖХП (неалкогольна жирова хвороба печінки)
  • неалкогольне жирове запалення печінки: NASH (неалкогольний стеатогепатит)
  • Печінково-клітинна карцинома: HCC (гепатоцелюлярна карцинома)

Причини та фактори ризику

Існують генетичні, епігенетичні, етнічні, гормональні та екологічні причини. Харчування тут має центральне значення.

Генетичні причини (імовірно незначний вплив)

НАФЛД має такий відповідна генетична схильність на:

  • сімейне накопичення
  • етнічні кореляції
  • у дітей: стать, ступінь статевого розвитку, етнічна приналежність [Алі 2009]

Хвороби (сильний вплив)

Компоненти метаболічний синдром вважаються основними причинами, Операції а також деякі Інші захворювання як вторинні причини.

  • Метаболічний синдром: Безалкогольна жирова печінка вважається печінковим проявом метаболічного синдрому, але також виникає незалежно від нього.
    • Інсулінорезистентність та цукровий діабет (особливо типу 2)
    • Ожиріння (жир на животі) ожиріння, позаматкове накопичення жиру
    • Порушення ліпідного обміну (дисліпідемія, особливо гіпертригліцеридемія)
    • Високий кров'яний тиск (гіпертонія)
  • вторинні причини (вибір)
    • Хвороба зберігання міді (хвороба Вільсона), гемохромоцитоз
    • Хвороба Кушинга
    • Операції (підшлункова залоза, печінка, тонкий кишечник), хіміотерапія, парентеральне харчування
    • Гепатит B, C, D
    • Хвороба Крона, виразковий коліт, синдром короткої кишки, целіакія
    • Глікогеноз, спадкова непереносимість фруктози
    • Ліподистрофія

Ліки (низький до помірний вплив)

Крім того, деякі ліки надходять як вторинні причини розглянутий.

  • Вальпроєва кислота
  • Тетрацикліни
  • Ацетилсаліцилова кислота
  • Діданозин
  • Ставудин
  • Аміодарон
  • МДМА
  • Тамоксифен
  • Кортикостероїди
  • Метотрексат

харчування (сильний вплив)

A Переїдання в енергії та/або вуглеводах (НАЖХП) хронічне зловживання алкоголем (AFLD) є основними причинами жиру в печінці.

  • Алкогольна жирова печінка: щоденне надмірне вживання алкоголю
  • Жир жиру печінки: гіперкалорійна дієта, особливо при надмірному споживанні цукру або крохмалю: споживання безалкогольних напоїв серед підлітків
  • Дефіцитна жирова печінка: хронічний дефіцит білка, стійкі стани голоду або швидка, сильна втрата ваги (часто досягається суворими односторонніми дієтами; розпад жиру змушує більше жирних кислот досягати печінки)

Фактори навколишнього середовища (Невеликий вплив)

Дещо Грибні отрути, хлорований Вуглеводні або Метали інші можливі тригери.

  • Метали: сурма, солі барію, борати, хромати, фосфор, мідь

Інші фактори (незначний до сильного впливу)

вагітність, Швидко і відсутність фізичних вправ є додатковими факторами ризику. Описано також співвідношення складу кишкового мікробіому, дефіциту вітаміну D та несприятливого співвідношення поліненасичених жирних кислот.

  • Вагітність: У рідкісних випадках гостра жирова хвороба печінки може виникнути в останньому триместрі вагітності.
  • Вправа: Відсутність фізичних вправ вважається фактором ризику, який не залежить від дієтичних факторів.
  • Мікробіом: Якісні зміни зі збільшенням кількості фіксуючих речовин та зменшенням кількості бактеріодів були пов’язані з наявністю жирової печінки. Це призводить до більшого вмісту засвоюваних калорій. Деякі види також здатні до синтезу алкоголю (наприклад, ешерихії) і сприяють підвищенню рівня алкоголю.

Посилання можна знайти в [DGVS 2015].

Форми та патогенез

Усі форми жирової печінки мають одне спільне Накопичення тригліцеридів у клітинах печінки. Це надає звичайно червоно-коричневій печінці «жирно-жовтого» кольору і значно збільшує її об’єм. Хоча орган у здорових людей важить близько 1,5 кг, вага жирової печінки приблизно вдвічі, у крайньому випадку навіть у чотири рази вище. Жирові пухирці (жирові вакуолі) всередині клітин можна побачити під мікроскопом. Поки вакуолі розташовані навколо центрального ядра клітини, коли печінка злегка жирова, вони підштовхують ядро ​​до краю клітини в міру прогресування захворювання.

Жирова печінка виникає внаслідок диспропорції між вмістом (вуглеводи 26%, харчовий жир 15%, жирні кислоти із запаленої жирової тканини 59%) та виходом (окислення жирних кислот, виділення жиру в кров).

Алкогольна жирова печінка

Алкоголь дуже калорійний і у великих кількостях сприяє надлишку енергії, яка зберігається у вигляді жиру.

  • Алкогольна жирова печінка спричинена хронічне зловживання алкоголем. Щоденне вживання приблизно 20-30 г алкоголю у жінок та 40-60 г алкоголю у чоловіків може призвести до пошкодження печінки в довгостроковій перспективі. Однак шкідлива кількість алкоголю та час, необхідний для розвитку жирової печінки, у кожного пацієнта різний. Регулярне споживання має вирішальне значення. Випадкові споживачі алкогольних напоїв або вихідні зазвичай не страждають. Алкогольна жирова печінка зазвичай повністю регресує, якщо своєчасно утриматися від алкоголю. Якщо ви продовжуєте споживати його, він може перерости в цироз або рак печінки через запалення жирової печінки.
  • Коли етанол розщеплюється до ацетальдегіду за допомогою алкогольдегідрогенази, кофермент NAD окислюється до NADH. При високому споживанні алкоголю баланс NAD/NADH змінюється - клітина виснажується в NAD. Розпад жиру (бета-окислення) та вироблення енергії за допомогою цитратного циклу гальмуються, в той же час стимулюється синтез жирних кислот та нейтрального жиру.

Безалкогольна жирова печінка

У безалкогольній жирній печінці синтез або споживання жиру перевищує розщеплення або виведення тригліцеридів. Залежно від причини, різні зміни призводять до жирової хвороби печінки.

Стадії, ступінь тяжкості та симптоми

Морфологічні стадії

Жирова печінка зустрічається на різних морфологічних стадіях.

  • Етап 1: Жирна печінка (оборотний)
  • Етап 2: Запалення жирової печінки
  • Етап 3: Фіброз печінки (не оборотний)
  • Етап 4: Цироз печінки (не оборотний)
  • 5 етап: Рак печінки

Ступінь тяжкості

Також розрізняють 3 ступені тяжкості.

  • низькосортна (легка) жирова печінка: жирові клітини печінки 66%

Жирова печінка зазвичай протікає безсимптомно. На запущеній стадії можуть виникати неспецифічні симптоми.

  • Часто в правій верхній частині живота відчувається лише незначне відчуття тиску або повноти, оскільки навколишня капсула печінки розширюється через збільшення печінки.
  • Якщо запалення та токсичні (наприклад, пов’язані з алкоголем) пошкодження з’являються на додаток до чистої жирової печінки, біль, лихоманка, нудота та блювота, а також ознаки жовтяниці також можуть спостерігатися у деяких пацієнтів. Особливо лежачи на правому боці може спричинити легкий біль. Деякі пацієнти також скаржаться на втому, виснаження, посилення газів, а іноді і на діарею.
  • Жирова печінка під час вагітності: печінкова недостатність з жовтяницею, блювотою, сонливістю, ризик поліорганної недостатності, висока смертність

Діагностика

Якщо є якісь підозри, спочатку береться анамнез харчових звичок та історія хвороби, щоб звузити можливі причини. Фіксуються ліки та можливі причини, пов’язані з робочим місцем (забруднюючі речовини).

Алкогольна та безалкогольна жирова печінка: Однак свідчення зловживання алкоголем важкі, оскільки споживча поведінка пацієнта часто відкидається. Щоб відрізнити алкогольну від безалкогольної жирної печінки, рекомендується щоденне обмеження алкоголю - 10 г для жінок та 20 г для чоловіків. Якщо щоденне вживання алкоголю вище, не можна виключати алкогольну жирову печінку.

Медичний огляд

Під час фізичного огляду можна легко відчути збільшену жирову печінку.

Лабораторна діагностика

Навіть якщо клітини печінки спочатку лише дещо пошкоджені при жировій хворобі печінки, зміна значень печінки може бути виміряно в крові деяких пацієнтів. У разі жирного запалення печінки параметри запалення підвищуються.

  • Gamma-GT: За наявності чистої жирової печінки значення гамма-GT може бути збільшено.
  • GPT: Якщо також відбувається запалення, значення ALT (GPT) також може зростати.
  • GOT: Якщо жирова печінка спричинена хронічним зловживанням алкоголем, значення AST (GOT) також може бути збільшено.
  • Коефіцієнт де-Рітіса: Коефіцієнт GPT/GOT тоді зазвичай перевищує 1.
  • Лужна фосфатаза: лужна фосфатаза іноді може бути трохи підвищена.

Апаратна діагностика

Сонографія (УЗД) і біопсія може забезпечити діагноз.

  • УЗД: Ультразвук показує збільшення особливо чітко. За відсутності типових симптомів іншого захворювання печінки, швидше за все, буде присутня жирова печінка. Сонографія - це стандартна техніка візуалізації, але вона не може розрізнити NASH та NAFL.
  • Біопсія: Для розмежування чистої жирової печінки від жирового запалення печінки проводиться біопсія печінки (пункція печінки). Під мікроскопом скупчення тригліцеридів виглядають у вигляді жирових пухирців (жирових вакуолей) усередині клітин. Поки вакуолі розташовані навколо центрального ядра клітини, коли печінка злегка жирова, вони підштовхують ядро ​​до краю клітини в міру прогресування захворювання.

Бали та індекси

Індекс жирної печінки і ПРОКАТ може використовуватися для аналізу (серцево-судинного) ризику. Показник фіброзу NAFLD може бути використаний для тестування на фіброз печінки.

  • Індекс жирної печінки: FLI - це простий, неінвазивний тест. Зі значень ІМТ, окружності живота, тригліцеридів та гамма-GT це обчислює ймовірність розвитку жирової печінки або її існування.
  • PROCAM: Тест на здоров’я PROCAM заснований на дослідженні PROCAM і застосовується до жінок та чоловіків у віці від 20 до 75 років для визначення ризику серцевого нападу протягом наступних 10 років.
  • Оцінка NAFLD за фіброз: оцінка використовується для виключення поширеного фіброзу печінки.

Ускладнення та вторинні захворювання

Запалення жирової печінки (Стеатогепатит)

Якщо жирова печінка спричинена хронічним зловживанням алкоголем або метаболічним захворюванням, що належить до метаболічного синдрому, хвороба може перерости у жирове запалення печінки (стеатогепатит), якщо причину не лікувати. Також розрізняють алкогольну та неалкогольну форми.

  • Алкогольний стеатогепатит: Коли алкоголь розщеплюється, утворюється ряд токсичних речовин, таких як ацетальдегід та ацетат, які атакують та руйнують структури клітини. Наприклад, ацетальдегід пошкоджує цитоскелет клітин печінки і тим самим зменшує виділення білків. Згодом у клітинах накопичується все більше білків. При великому споживанні алкоголь більшою мірою розщеплюється ферментною системою цитохром Р450. Це створює вільні радикали як побічні продукти, які дедалі більше руйнують клітинні компоненти, такі як мембранні ліпіди або ДНК. У довгостроковій перспективі це порушує цілісність клітин і призводить до руйнування клітин печінки.
  • Безалкогольний стеатогепатит: Окислювальний стрес та генетичні фактори сприяють запальному процесу [Al-S 2011]. Тяжкість запалення пов’язана зі ступенем інсулінорезистентності [Fer 2011]. Запальні процеси відбуваються в печінці та жировій тканині (активація адипокінів). Це призводить до утворення ліпідних радикалів та окисного стресу в печінці. Процеси посилюються за рахунок імунологічних реакцій та виділення запальних цитокінів [Fer 2020]. Продукти розпаду бактерій (ендотоксини) з кишечника також можуть зіграти свою роль.

Фіброз печінки, цироз печінки рак печінки

Найбільш частим ускладненням є жирове запалення печінки. У довгостроковій перспективі це може перерости у фіброз печінки, цироз печінки або рак печінки.

  • Запальні процеси відбуваються с Пошкодження, руйнування та регенерація клітин печінки підключений.
  • Якщо стеатогепатит тривалий час не лікується, запальні процеси поступово перевищують здатність організму до регенерації та Клітини печінки все частіше замінюються сполучною тканиною (Фіброз).
  • Функціональна тканина печінки поступово втрачається і залишається позаду вузликова рубцева тканина, змушуючи печінку зменшуватися (цироз печінки). Якщо орган відмовляє повністю, трансплантація - єдиний варіант лікування.
  • Крім того, запальні та некротичні процеси в клітинах печінки сприяють розвитку раку печінки.

Профілактика та терапія

Основними факторами профілактики є Нормальна вага, той, що не виходить за межі норми Споживання калорій та вуглеводів з урахуванням Рівні руху а також з низьким ризиком Вживання алкоголю.

Лікувальна терапія

Жирова печінка без вторинних захворювань не лікується медикаментами.

Харчова терапія варіюється залежно від причини та тяжкості жирової печінки, а також можливих ускладнень та супутніх захворювань.

  1. У випадку алкогольної жирної печінки немає потреби алкоголь Поперше.
  2. Якщо у вас надмірна вага, a Зниження ваги (Зниження енергії) призводить до терапевтичного успіху.
  3. Вміст жиру в печінці може зростати без втрати ваги через Зниження вуглеводів (і Фруктоза) і жиру може бути досягнуто, причому останній варіант вимагає високого рівня вправ.
  4. З енергією і вуглеводами знижується Формула дієти У перші кілька тижнів можна досягти дуже швидкої та ефективної втрати жиру в печінці з вираженою жировою печінкою.
  5. З іншого боку, у випадку печінки з низьким вмістом жиру, є достатня кількість білка і поживні речовини на передньому плані.
  6. З інших причин (ліки, хвороби, отрути, віруси) запускаючий фактор усунути або Основне захворювання для лікування.

Інші заходи

На додаток до зміни дієти, достатня кількість фізичних вправ відіграє ключову роль в успіху терапії. З причин, які не пов'язані з відгодівлею та метаболізмом жирової печінки, це може Усунути можливе забруднення/токсини а також це Перевірте можливо Ліки від тригера Будьте предметом терапії.