1 - діагностувати цироз
1. 1 - Визначення
Нормальна архітектура печінки складається з правильних рядів гепатоцитів, ворітних просторів та центролобулярних вен. Цироз визначається дифузною дезорганізацією печінкової архітектури, з кільцеподібним фіброзом, що обмежує скупчені вузлики гепатоцитів, які називаються вузлами регенерації (Мал. 19.1 та 19.2). Розмір вузликів в середньому становить близько 3 мм. У деяких випадках вузлики більші (це потім макронодули).
Всі хронічні захворювання печінки, незалежно від причини, можуть призвести до розвитку цирозу, якщо їх перебіг подовжується. Зазвичай цироз розвивається до принаймні 10-20 років хронічного захворювання. При хронічних захворюваннях печінки фіброз поступово поширюється, стає дугоподібним і з часом розмежовує характерні для цирозу вузлики гепатоцитів. Судинні шунти утворюються між гілками ворітної вени і печінкової артерії, з одного боку, і центролобулярними венами, з іншого. Крім того, відбувається зміна синусоїдальних капілярів, які в нормальному стані вистилають трабекули гепатоцитів. Ендотелій втрачає свої фенестрації, і колагенова тканина накопичується в просторі Діссе, зазвичай обмеженому лотками гепатоцитів та ендотелієм. Загалом, при утворенні цирозу печінки втрачають нормальний зв’язок із жовчовивідними та судинними структурами. Ці зміни значною мірою відповідають за порушення функцій печінки.
Залежно від стадії захворювання та причини захворювання розмір печінки може бути збільшений, нормальний або зменшений (атрофія). Контури печінки неправильні. Збільшені ділянки можуть співіснувати з атрофованими районами. Це призводить до дисморфії, про що свідчать візуалізаційні тести. Консистенція печінки стає твердою або твердою, з «гострим» переднім краєм.
Залежно від причини, можуть бути пов'язані ураження, такі як стеатоз або рясні запальні інфільтрати.
1. 2 - Різні стадії розвитку та ускладнення цирозу
На ранній стадії ураження, відповідні цирозу, існують, але функції печінки відносно збережені і серйозних ускладнень немає. Це компенсований цироз. На більш запущеній стадії спостерігається помітне погіршення функції печінки і з’являються серйозні ускладнення. Тоді це декомпенсований цироз.
Серйозними ускладненнями цирозу можуть бути:
- травні крововиливи, пов’язані з портальною гіпертензією (розрив варикозного розширення стравоходу та/або шлунка);
- асцит (як правило, пов’язаний з набряками);
- бактеріальні інфекції (включаючи інфекції асцитної рідини);
- енцефалопатія;
- печінково-нирковий синдром.
При запущеній печінковій недостатності нерідко асоціюються гіпотрофія та аміотрофія. Нарешті, цироз піддає ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми. Цей ризик становить приблизно від 1 до 5% на рік.
1. 3 - Діагностика цирозу
Визначення цирозу - це пошкодження тканин. В принципі, діагностика цирозу грунтується на гістологічному дослідженні. На практиці цироз супроводжується характерними відхиленнями, які можна продемонструвати клінічним обстеженням, простими лабораторними дослідженнями та візуалізацією. Найчастіше діагноз цирозу можна розумно поставити без гістологічного дослідження печінки щодо асоціації ознак портальної гіпертензії та печінкової недостатності.
1. Клінічне обстеження
Фізичний огляд може бути нормальним. Однак ми часто спостерігаємо:
- ознаки гепатоцелюлярної недостатності:
• зірчасті ангіоми переважно у верхній частині грудної клітки,
• долонний еритроз,
• білі нігті,
• кон'юнктивальна або шкірна жовтяниця,
• печінковий фетор,
• у людини гіпогонадизм;
- та ознаки портальної гіпертензії:
• асцит,
• розширення підшкірних вен живота (колатеральний венозний кровообіг),
• спленомегалія.
Коли печінка пальпується, вона тверда або тверда по консистенції з неправильною нижньою межею. У разі енцефалопатії можна спостерігати астериксис, сплутаність свідомості або, на більш запущеній стадії, порушення пильності.
2. Лабораторні відхилення
Тести печінки можуть бути нормальними. Однак часто спостерігається підвищення рівня трансаміназ (ASAT та ALAT), що відображає активність збудника захворювання. Може спостерігатися збільшення лужної фосфатази та активності GGT .
Підвищення рівня ферментів холестазу є більшим, коли причинна хвороба охоплює жовчні протоки (наприклад, первинний біліарний цироз або первинний склерозуючий холангіт). Білірубін у крові може бути нормальним або високим. У більшості випадків підвищення рівня білірубіну переважає над кон’югованим білірубіном.
Недостатність печінки призводить до зменшення факторів згортання крові (рівня протромбіну та фактора V). INR високий. На запущених стадіях печінкова недостатність також супроводжується зменшенням альбумінемії.
Портальна гіпертензія супроводжується гіперспленізмом з коливанням і помірним зниженням тромбоцитів і лейкоцитів. Навіть за відсутності кровотечі поширена помірна анемія. У випадках об'ємного асциту часто спостерігається гіпонатріємія.
У пацієнтів, у яких цироз печінки спостерігається внаслідок надмірного вживання алкоголю, спостерігається макроцитоз (специфічність якого обмежена стадією цирозу), а також β-γ-блок на електрофорезі білків (злиття між піками, які зазвичай відповідають β та γ -глобуліни). Можна спостерігати значне збільшення ферритинемії, що не відображає наявності асоційованого генетичного гемохроматозу. Насиченість трансферину менше 60%.
3. Візуалізація та ендоскопія
Ультразвук - це тест першої лінії візуалізації. Це набагато ефективніше, ніж клінічне обстеження, для демонстрації дисморфії печінки. Це повинно бути систематичним. Ультразвукові аномалії, пов’язані з цирозом печінки, - це неправильний контур печінки, дисморфія з атрофією певних ділянок (часто правої частки) та гіпертрофія інших областей (часто лівої частки), асцит, збільшення розміру крові в селезінці, наявність колатеральної венозної обхід (Мал. 19.3).
У разі асоційованого стеатозу печінкова паренхіма має гіперехогенний вигляд. Цей аспект може бути неоднорідним.
Регенеративні макронодули можуть бути видні в печінковій паренхімі.
При важкій портальній гіпертензії кровотік може бути зворотним у
ворітна вена (потік гепатофуги).
Комп’ютерна томографія та МРТ - це іспити другого рівня. Вони не мають великого інтересу до простої діагностики цирозу.
Окрім візуалізаційних досліджень, демонстрація ознак портальної гіпертензії за допомогою гастроскопії (варикозне розширення стравоходу) є вагомим аргументом на користь цирозу, якщо є хронічне захворювання печінки.
4. Гістологічне дослідження
Гістологічне дослідження підтверджує наявність цирозу (Мал. 19.2). Це можна отримати через черезшкірну біопсію, якщо рівень протромбіну перевищує 50%, тромбоцити перевищують 50 × 109/л, а об’ємний асцит відсутній. В інших випадках біопсію бажано проводити через трансгугулярний шлях, щоб обмежити ризик крововиливів.
Біопсія печінки корисна для виявлення деяких накладених уражень, таких як алкогольний гепатит, або для оцінки активності (запальної реакції) у разі вірусного гепатиту. З іншого боку, біопсія печінки не є важливою для діагностики, якщо сукупність збіжних аргументів, отриманих під час клінічного обстеження, лабораторних досліджень та УЗД, настійно наводить на думку про цироз.
5. Неінвазивні альтернативи біопсії
Ступінь фіброзу печінки можна оцінити за допомогою поєднання біологічних аналізів крові (Fibrotest®) або еластометрії (Fibroscan®). Fibrotest® дає напівкількісну оцінку ступеня фіброзу. Еластометрія заснована на аналізі ультразвукової хвилі, що поширюється на печінку зондом, подібним до ультразвукового зонда. Ці два тести не були перевірені на всі причини цирозу.
(1) Неінвазивні методи оцінки фіброзу печінки/цирозу печінки.
(2) Діагностичні критерії та початкова оцінка неускладненого цирозу.
(3) Методи оцінки фіброзу печінки при хронічних захворюваннях печінки.
1. 4 - Діагностика причини цирозу
Найпоширеніші причини цирозу перелічені в таблиця 19.I.
Важливо зазначити, що цироз частіше виникає внаслідок поєднання кількох причин, ніж з однієї причини. Наприклад, цироз може бути наслідком надмірного вживання алкоголю, пов’язаного з дисметаболічним синдромом (ожиріння, діабет, дисліпідемія). Цироз також може бути наслідком хронічного гепатиту С та помірного, але тривалого вживання алкоголю.
У деяких пацієнтів причин не виявлено, незважаючи на детальну етіологічну обробку. У цьому випадку це може бути старий аутоімунний гепатит (без маркера аутоімунітету) або дифузне ураження судин печінки.