1 - Епідеміологія
1. 1 - Збудники хвороб
Малярія визначається найпростішими, що належать до вид Плазмодій. Існує дуже багато видів Плазмодій (більше 140), що вражає різні види тварин, п’ять з яких зазвичай зустрічаються в патології людини: . фальципарум, . vivax, . овальний, P. malariae і . knowlesi - поширений паразит азіатських мавп, який, як було доведено, викликає зооноз. Ці п’ять видів відрізняються біологічними та клінічними критеріями, географічним розподілом та здатністю виробляти стійкість до протималярійних препаратів.
1. 1. 1 - плазмодій фальціпарум
1. 1. 2 - плазмодій vivax
Дуже широко поширений в Південна Америка і в Азія, це набагато рідше спостерігається в Африці, головним чином у Росії Східна Африка та острови Індійського океану (Коморські острови, Мадагаскар). У еритроцитів негативної групи крові Даффі (спостерігаються у більшості людей із Західної та Центральної Африки) відсутні мембранні рецептори, зазвичай необхідні для зараження . vivax. Його передача зупиняється нижче 15 ° C. Його періодінкубація мінімум є Від 11 до 15 днів. Можна спостерігати рецидиви (доступ до відродження) внаслідок пробудження гіпнозоїтів (пор. інфра "C. Цикл") від 3 до 4 років. Прихильність до . vivax класично вважається доброякісним. Ми спостерігаємо, головним чином під час нападів відродження, доброякісну ритмічну лихоманку, яку називають третьою (через a 48-годинний цикл еритроцитів). Однак в ендемічних районах це може мати наслідки для стану здоров'я населення, зокрема через анемію у вагітних жінок та дітей. Ми починаємо спостерігати появу певної стійкості до наркотиків . vivax з хлорохіном.
1. 1. 3 - овальний плазмодій
Він поширений Міжтропічна Центральна та Західна Африка (і в частині Тихого океану). Як . vivax до якого він дуже близький, він викликає напади легкої температури і може бути причиною ритмічна третя лихоманка. Його інкубація є з Мінімум 15 днів але може бути набагато довшим. Еволюція є доброякісною, але ми можемо спостерігати, як і . vivax, з пізні рецидиви (5 років). Схематично ми це говоримо . овальний замінити . vivax в Африці, де останнього виду не існує.
1. 1. 4 - малярія плазмодію
Він поширений на трьох тропічних континентах дуже більш епізодичний. Він відрізняється від інших видів a триваліша інкубація (від 15 до 21 днів) і, перш за все, його здатністю тренуватися, за відсутності початкового лікування, з дуже пізні сплески (до 20 років після повернення з ендемічної зони). Патофізіологічні механізми, відповідальні за ці пізні рецидиви, до кінця не вивчені - чи є, наприклад, приховані мерозоїти в лімфатичній системі? Через кілька днів еволюції, коли розвиток внутрішньоеритроцитарних паразитів є синхронним, гарячка стає ритмічною з 72 години (тривалість циклу еритроцитів), відповідальний за чверть лихоманки. Інфекція легка, але P. malariae іноді може призвести до ускладнень нирок.
1. 1. 5 - Plasmodium knowlesi
Він поширений Південно-Східна Азія, в лісових районах, тісно пов’язаний з розповсюдженням макак-мавп, його звичайним господарем та пекучим переносником у людей та мавп. Він відрізняється від інших видів a Цілодобовий цикл еритроцитів, відповідальний за щоденну лихоманку. Випадки цього виду досить часто реєструються з 2004 року у людей в лісових районах Азії. Plasmodium knowlesi є, наприклад, видом Плазмодій найпоширеніший для корінних випадків, про які повідомляється в Малайзії. Інфекції найчастіше прості, але принаймні у 10% пацієнтів спостерігається сильний напад, а у 1-2% - летальний результат. Підвищена паразитемія є маркером, який позитивно пов’язаний з тяжкістю та смертю. У період між 2008 та 2013 роками було виявлено дванадцять випадків у подорожуючих, у тому числі вісім у Європі (один випадок у Франції); додатковий випадок був діагностований у Франції у 2014 р. Нещодавно було показано, що це Плазмодій має знижену чутливість до мефлохіну та помірну та змінну чутливість до хлорохіну. Однак на сьогоднішній день не спостерігалось стійкості до цього виду лікарських засобів.
1. 2 - вектор
Малярія передається людині укусом куліцидного комара в вид Анофелес під час його кровної їжі. Тільки самка, гематофаг, передає хворобу (рисунок 5.1). Класично це лише жалитьвід заходу сонця, з максимумом активності між 23:00 та 6:00 Це пояснює, чому використання оброблених інсектицидами москітних сіток є найефективнішим засобом індивідуальної профілактики.
Личинки анофеліну переважно процвітають у незабруднених водозборах. Характер ґрунтів, режим опадів, температура і, отже, висота над рівнем моря, природна рослинність або сільське господарство роблять колекції води більш-менш сприятливими для розвитку видів видів. Таким чином, деякі види змогли адаптуватися до певного середовища, такого як міське середовище. Розвиток і тривалість життя анофелів залежать від температури, з оптимумом від 20 ° C до 30 ° C протягом тривалості життя близько 30 днів.
Існує дуже багато видів анофелів; не всі здатні передавати малярію. Найнебезпечнішими видами є антропофільні види (бажано проводити страву з крові на людях) і ендофільні види (які відпочивають усередині будинків). Стійкість до звичайних інсектицидів з’явилася швидко, обмежуючи засоби боротьби.
1. 3 - Цикл
Цикл проходить послідовно у людей (безстатева фаза у проміжного господаря) та у анофелів (статева фаза у остаточного господаря) (рисунок 5.2).
У людини сам цикл поділяється на дві фази безстатевого розмноження (шизогонія або мерогонія):
- печінкова фаза, або прееритроцитарна (або екзоеритроцитарна), що відповідає фазі інкубації, яка є клінічно безсимптомною;
- фаза крові, або еритроцит, що відповідає клінічній фазі захворювання.
1. 3. 1 - У людини
Прееритроцитна шизогоніяспорозоїти, щеплені самками анофелів (менше ста) під час прийому їжі з крові, в шкірі, лімфі та крові залишається менше тридцяти хвилин, перш ніж дістатися до гепатоцити. Після потрапляння в гепатоцит, все ще одноядерний паразит називається трофозоїтом. При шизогонії ядро паразита посилює свою ДНК і ділиться бінарним чином, тоді як його цитоплазма не ділиться. Таким чином, вони еволюціонують доеритроцитарні шизонти (багатоядерні форми), які через 7-15 днів дозрівання лопаються і звільняються тисячі мерозоїти безядерний (так зване перше покоління) в крові (Від 10 000 до 30 000 мерозоїтів). Печінкова шизогонія унікальна в циклі, клітина печінки може бути заражена лише спорозоїтами.
При інфекціях з . vivax і . овальний, деякі внутрішньопечінкові трофозоїти залишаються в стані спокою (гіпнозоїти) і відповідають за a затримка печінкової шизогонії що викликає викид мерозоїтів у кров через кілька тижнів до декількох місяців після укусу комара, пояснюючи тим самим пізні відродження спостерігається у цих двох видів. Гіпнозоїти не існують при зараженні . фальципарум (відсутність рецидиву). Вони також не були показані при зараженні P. malariae - незважаючи на існування пізніх рецидивів - і . knowlesi.
Деякі трофозоїти дозрівають близько десяти днів у відділі мозкового відділу без ядерного поділу, що супроводжується статевою диференціацією: вони трансформуються у гаметоцити з чоловічим або жіночим потенціалом. Потім зрілі гаметоцити залишаться циркулювати в крові протягом декількох тижнів. Сучасні методи діагностики за допомогою молекулярної біології вказують на перевезення більше 2 тижнів.
1. 3. 2 - У жіночих анофелів
гаметоцити, потрапляє в організм комара під час кров'яного прийому їжі на зараженого суб'єкта, перетворити на чоловічі та жіночі статеві клітини які зливаються у вільне, рухливе яйце, яке називається оокінет. Це ookinete залишає просвіт шлунково-кишкового тракту, потім прикріплюється до зовнішньої стінки шлунка і перетворюється на ооцисту. Паразитичні клітини розмножуються всередині цієї ооцисти, виробляючи сотні спорозоїтів, які потім мігрують до слинних залоз комара. Ці спорозоїти це інфекційні форми, готові бути щеплений слиною комарів під час кров’яного прийому їжі на хребетних. Тривалість спорогонічного розвитку Росії Плазмодій варіюється залежно від кліматичних умов: від 9 до 20 днів для . фальципарум (між, відповідно, 30 ° C і 20 ° C), трохи швидше для . vivax при еквівалентних температурах (вид також переносить більш низькі температури: 18 ° C), довше на P. malariae.
1. 3. 3 - Способи передачі
Знання циклу малярії допомагає зрозуміти, як передається хвороба. Найпоширеніший спосіб передачі - через укус комар, анофелі самка. Фаза крові циклу робить можливими інші способи забруднення: вроджена передача, переливання, шляхом трансплантації органів або випадкової передачі у медичних працівників, які працюють із зараженою кров’ю. На практиці ці передачі є досить винятковими і не впливають на епідеміологію захворювання.
1. 4 - Географічний розподіл
Можна окреслити географічний розподіл малярії у всьому світі (рис. 5.3 - 5.7). З іншого боку, важливо розуміти, що через фактори, що впливають на епідеміологію, згадані вище (розподіл анофелів, векториальна здатність, біологічні особливості різних видів Плазмодій...), географічний розподіл варіюється від одного континенту до іншого, від однієї країни до іншої, але також від одного регіону до іншого, від одного села до іншого і навіть іноді в межах одного села.
Епідеміологія малярії надзвичайно різноманітна в залежності від географічного району. Ця неоднорідність залежить від багатьох факторів. Роль розподілу анофелів та їх векторна здатність вже були згадані, а також біологічні особливості паразитів. Ще одним надзвичайно важливим фактором є роль імунітету. Хоча щорічно малярія вбиває дуже велику кількість людей (від 0,4 до 0,8 млн), смертність є низькою (1% або менше) порівняно з передбачуваною кількістю нападів малярії, що трапляються в той самий період. Клінічна реакція на інфекцію є надзвичайно різною, починаючи від безсимптомної інфекції і до початку важкого нападу, який може призвести до смерті пацієнта.
Варіації передачі від одного регіону до іншого дозволяють визначити епідеміологічні зони (табл. 5.1).