20073-67
На даний момент у діабетології багато що відбувається. На ринок виходять ліки, що знижують рівень цукру в крові, з новими підходами. Існують бурхливі дискусії щодо безпеки, що стосуються препарату від діабету, який існує вже кілька років. Речі мають змінитися в HbA1c, усталеному методі вимірювання довгострокової якості контролю рівня глюкози, і нещодавні дослідження про переваги самоконтролю цукру в крові викликають ажіотаж. Цьогорічна щорічна зустріч Американської асоціації діабету (ADA) у Чикаго запропонувала цікаве поєднання тем з практики та досліджень.
Інкретини - це кишкові гормони, які виділяються безпосередньо після їжі, стимулюють бета-клітину до вивільнення інсуліну, а потім швидко засвоюються знову ферментативно. У здорових людей близько 70% викиду інсуліну після їжі опосередковується інкретинами, у діабетиків 2 типу цей "ефект інкретину" становить лише близько 30%. Очевидно, що галузь роками досліджує, як цю шину можна використовувати терапевтично.
НОВІ ПІДХОДИ ДО КІШКОВИХ ГОРМОНІВ
Перспективними виявилися два класи речовин - аналоги инкретину GLP (глюкагоноподібний пептид) -1, які протистоять швидкій ферментативній деградації і, таким чином, посилюють ефект інкретину, та інгібітори ферменту, що руйнує інкретин, DPP-4, який також є ендогенним Підвищення рівня кишкових гормонів. По одному представнику кожного з двох класів вже прийнято.
Міметичний інкретин Ексенатид (Byetta®, Lilly) вводиться двічі на день і має три основні переваги порівняно з інсуліном: Ексенатид вводять у фіксованій дозі, немає ризику гіпоглікемії, оскільки стимуляція інсуліном відбувається лише у відповідь на харчовий стимул і тип 2 - Діабетики зазвичай худнуть за допомогою терапії. Основним побічним ефектом є нудота приблизно у третини лікуваних. Зараз у Чикаго представлені дані, згідно з якими зниження ваги продовжується навіть після трьох років терапії, контроль рівня цукру в крові залишається незмінним, а показники артеріального тиску та ліпідів у крові також сприятливо розвиваються.
Другий представник аналогів інкретину від Novo Nordisk вже готовий. Згідно з новим дослідженням фази 2, ліраглутид, який вводять лише раз на день, викликає менше нудоти при тій же втраті ваги.
З численних блокаторів DPP-4, які зараз розробляються, у Німеччині схвалений лише ситагліптин (Januvia®, MSD). Інгібітори DPP-4 можна давати перорально, вони є нейтральними до ваги, а також не становлять підвищеного ризику гіпоглікемії. Дослідження комбінації нового активного інгредієнта з метформіном були представлені на ADA
ПІДВИЩЕНИЙ НІМЕЧОВИЙ РИЗИК ПІД РОЗИГЛІТАЗОН?
Сенсибілізатор інсуліну розиглітазон (Avandia®, GlaxoSmithKline) зараз перебуває у скрутному становищі. Метааналіз, опублікований у "New England Journal of Medicine" наприкінці травня, викликає ажіотаж у США. Автор професор Стівен Ніссен з клініки Клівленда в Огайо прийшов до оцінки всіх рандомізованих досліджень, які він міг отримати (деякі раніше не опубліковані, наприклад, на веб-сайті виробника GSK), до значно підвищеного ризику серцевого нападу на 43% при застосуванні розиглітазону. Це порівняно з усіма речовинами порівняння в дослідженнях - будь то плацебо чи інший пероральний протидіабетичний препарат.
Критики звинувачують його в тому, що результат є значним, але в цілому кількість подій дуже низька, довірчі інтервали дуже широкі, а дані занадто слабкі, щоб оприлюднювати їх зараз. На симпозіумі, запланованому в короткі терміни, Ніссен знову представив свої аргументи перед переповненою аудиторією та обговорив їх з іншими експертами.
Перший інгаляційний інсулін: Не той блокбастер, на який ми сподівалися
джерело Pfizer
У січні 2006 року Exubera® був першим в Європі інсуліном, затвердженим в Європі, який не потрібно вводити. У травні 2006 року компанія Pfizer випустила на німецький ринок сухий порошок, який вдихається за допомогою інгалятора.
Однак перший інгаляційний інсулін не перетворився на великий блокбастер, як колись сподівались. Причин багато. З одного боку, терапія дорога, вона коштує приблизно в п’ять разів більше, ніж лікування звичайним інсуліном. Крім того, ризики незрозумілі, особливо в довгостроковій перспективі, є побоювання щодо того, як гормон впливає на легені. У багатьох пацієнтів, близько 25%, з’являється кашель або утруднюється дихання та порушується функція легенів.
Однак дані про безпеку легенів під час контрольованих досліджень протягом трьох років були представлені вперше на Конгресі США з діабету. Це втішне. Зниження функції легенів не було прогресивним. І: коли діабетики знову перейшли з інгаляції на шприци, функція легень нормалізувалась.
Неефективний прогрес?
Однак у Німеччині в жовтні 2006 року Федеральний об'єднаний комітет (G-BA) опублікував резолюцію, в якій описано лікування препаратом Exubera® як "неекономічне". Немає відповідної додаткової вигоди порівняно з високою ціною. Аргументи полягають у тому, що інгаляція може замінити лише інсулін короткої дії, але базальний інсулін все одно потрібно вводити. Крім того, деякі дослідження показали вищий ризик важкої гіпоглікемії, так що цим пацієнтам, можливо, доведеться навіть робити більше самотестів на рівень цукру в крові. Укол для самостійного вимірювання набагато болючіший, ніж сама ін'єкція інсуліну.
Крім того, інгаляції не забезпечують кращого контролю рівня цукру в крові, ніж ін’єкції, для курців, хворих на астму та ХОЗЛ мова не йде про терапію, і довгострокові ризики повинні бути ретельніше вивчені. Однак компанія Pfizer зазначає, що це рішення G-BA не означає автоматично, що відшкодування витрат на інгаляційний інсулін виключається. Соня Бем
Підсумок: В даний час кращих даних про серцево-судинну безпеку розиглітазону немає, і, схоже, найближчим часом чітких даних не буде. Проміжний аналіз великого дослідження RECORD з серцево-судинними кінцевими точками, представлений на симпозіумі, також неоднозначний. Тепер FDA має гроші. В кінці липня має відбутися чергове слухання експертів, і тоді, ймовірно, буде прийнято рішення про майбутнє цього препарату.
"СЕРЕДНЯ ГЛЮКОЗА" ЗАМІСТЬ HbA1c
Діабетологи сподіваються на покращення в зовсім іншій галузі, а саме спілкуванні пацієнтів, від чергового нововведення. Міжнародне дослідження повинно не лише забезпечити точну стандартизацію значення HbA1c, воно повинно також забезпечити основу того, що діабетики в майбутньому також отримуватимуть значення HbA1c як "середній рівень глюкози в крові".
До цих пір для багатьох пацієнтів було дуже заплутаним вимірювати добові показники цукру в крові в мг/дл або ммоль/л, але в той же час підтримувати довготривалий показник рівня HbA1c у відсотках, говорить проф. Девід М. Натан, Бостон, один з авторів дослідження. "Середнє значення цукру в крові" було б краще. Отже, у поточному дослідженні середні значення глюкози в крові визначаються у більш ніж 600 випробовуваних у всьому світі (діабетики 1 та 2 типу, але також метаболічно здорові) шляхом частих самовимірів та за допомогою постійного контролю глюкози. Потім значення співвідносяться зі значенням HbA1c, виміряним за допомогою складного і дуже точного нового методу. Перші результати показують дуже тісну кореляцію. Остаточні дані повинні дозволити більш точно калібрувати пристрої для вимірювання HbA1c та формулу для перетворення значень HbA1c у середнє значення глюкози в крові, що, можливо, є більш чітким та однозначним для пацієнта.
САМОКОНТРОЛЬ У ЛІКУВАННІ ТАБЛЕТКИ ЗРОЗМІТАЄ?
В останній день конгресу було представлено дослідження, яке вирішило гостру проблему, а саме суперечливий, дорогий самоконтроль рівня цукру в крові у діабетиків, які не вводять ін’єкції інсуліну. Чи отримують пацієнти, які лікуються таблетками діабету 2 типу, також регулярні аналізи на рівень цукру в крові? Це питання було в центрі дослідження Британського національного інституту досліджень охорони здоров’я. Було сформовано три групи пацієнтів. Один отримував значення HbA1c лише кожні три місяці, другий проводив самовимірювання та обговорював їх із медсестрою кожні три місяці, а третя "інтенсивна" група була навчена самостійно інтерпретувати результати та робити з них висновки щодо способу життя та ліків.
Дослідники в "інтенсивній" групі очікували покращення значення HbA1c приблизно на 0,5%, але різниця до контрольної групи через рік становила лише 0,17%. Критики дослідження скаржились на те, що багато пацієнтів не проводили самоконтролю, але це не враховувалось при оцінці. Крім того, початковий рівень HbA1c був настільки хорошим, у середньому 7,5%, що багато хто не бачив причин змінювати терапію або спосіб життя.
Побоювання полягає в тому, що це дослідження послужить аргументом для платників охорони здоров’я не відшкодовувати витрати глюкози крові діабетикам, які не вводять ін’єкції інсуліну. Користь самоконтролю для діабетиків, які лікуються інсуліном, не ставиться під сумнів, однак це було підтверджено в численних дослідженнях.
Соня Бем
Медичний та науковий журналіст
Електронна адреса: [email protected]
Повідомлення
Перевірка 35
22 листопада 2020 року: Скринінг на гепатити В і С - нова частина медичного обстеження