ACO ASSO

Консенсус повідомляє про рак шлунка

8. Радикальна хірургічна терапія

Координація:
Г.Р. Яцко, Сент-Файт

За співпраці:
Р. Пойнтнер, Целл а. озеро
H.J. Мішингер, Грац
Г.П. Шваб, Інсбрук
Р. Шиссель, Відень
МІСТЕР. Розен, Відень

Радикальне хірургічне видалення раку шлунка на сьогодні є єдиним шансом остаточно вилікуватися. Залежно від локалізації та гістології пухлини, необхідні чіткі стандарти щодо ступеня резекції та лімфаденектомії. Особливо профілактичне видалення лімфатичних вузлів згідно з керівництвом Японського дослідницького товариства з питань раку шлунка здатне досягти справжньої радикальності R-0 і, отже, поліпшення виживання навіть на більш запущених стадіях II та IIIA (згідно з UICC).

Підготовка до операції

Якісна підготовка до операції може значно зменшити ускладнення та смертність. Корекція гіпо- та диспротеїнемії, врівноваження дефіциту електролітів та рідини, анемія та дефіцит вітамінів є частиною підготовки до операції. Також важливо усунути або поліпшити наявну недостатність органів у серці, судинній системі, легенях, печінці та нирках або порушення обміну речовин (діабет, ниркова недостатність). Передопераційна, фізична та респіраторна терапія особливо важлива для пацієнтів із високим ризиком. У разі стенозу шлункового виходу рекомендується введення шлункової трубки з носа, парентеральне харчування через центральний венозний шлях та промивання шлунку негайно передопераційно у пацієнтів з інтубіцією. Оптимальне очищення товстої кишки завжди повинно проводитися до операції (необхідне розширення процедури у разі інфільтрації пухлини поперечної ободової кишки).

Позиціонування пацієнта та хірургічний доступ

Належний щедрий доступ створює незначний стрес для пацієнта, пришвидшує процедуру та зменшує технічні труднощі. Для радикальної лімфаденектомії найкраще підходить серединна лапаротомія в положенні лежачи на спині, від мечоподібної до середини нижньої частини живота, різання навколо лівого пупка. Втягувач черевної стінки (кільцевий втягувач, гачок Рошарда) незамінний. Якщо необхідно поширити операцію на грудний відділ стравоходу, має бути можливим розширення черевно-ліво-грудного, черездіафрагмального розрізу в напівкосому правому боковому положенні. Також повинно бути доступне технічне обладнання для додаткової задньобокової правої торакотомії.

Резекція

С класифікація(Ступінь діагностичного забезпечення cTNM)

Уточнення методів діагностики, таких як КТ, сонографія, ендосонографія та передопераційна лапароскопія разом із передопераційною гістологією біопсії дозволяють приблизно оцінити стадію пухлини (клінічна постановка). Це з'являється особливо у зв'язку з можливим способи неоад’ювантної терапії значний. Інтраопераційно необхідно якомога точніше оцінити ступінь пухлини та зафіксувати її. Це включає опис локалізації та ступеня пухлини, визначення наявної інфільтрації серози та оцінку рухливості пухлини. Крім того, повинна бути зареєстрована макроскопічна оцінка метастазування в регіональні або сусідні регіональні станції лімфатичних вузлів, перитонеального канцерозу або метастатичного ураження печінки. Метастази в печінку завжди слід перевіряти гістологічно. При інфільтрації серози рекомендується один Контактна цитологія (Слайд) із нібито інфільтрованої ділянки шлункової стінки та одного Цитологія Дугласа від існуючого асциту або від промивання Дугласа.

Лікувальна резекція

Класифікація груп лімфатичних вузлів (згідно: Японське дослідницьке товариство рак шлунка).

Відсік (зелений): 1 anulus lymphaticus cardiae, 2 nodi lymphatici gastrici dextri et sinistri, 3 nodi lymphatici gastro-epiploici dextri et sinistri, 4 nodi lymphatici suprapylorici, 5 nodi lymphatici subpylorici і retropylorici.
Відсік (червоний): 6 Nodi lymphatici pancreatico-duodenales superiores et inferiores, 7 Nodi lymphatici phrenici inferiores, 8 Nodi lymphatici coeliaci, 9 Nodi lymphatici hepatici, 10 Nodi lymphatici foraminales, 11 Nodi lymphatici cysticii, 13 Nodi lymphatici cyperi, ly Nodi lymphatici cypti
Відсік (чорний): 14 Nodi lymphatici pancreatici inferiores, 15 Nodi lymphatici mesenterici superiores, 16 Nodi lymphatici aortici laterales, 17 Nodi lymphatici praeortici, 18 Nodi lymphatici praecavales

Ступінь резекції

При вимірюванні безпечної відстані необхідно враховувати різне, макроскопічно невидиме поширення двох гістоморфологічних типів раку шлунка (Laurén). Біля кишковий тип вистачає одного проксимальна безпечна відстань 4-6 см in situ, тоді як у дифузного типу один проксимальна безпечна відстань 8-10 см повинен бути обраний. Змішаний тип є знову дифузний тип Беручи до уваги локалізацію пухлини в нижній, середній або верхній третині шлунка (A; M; C), гістологічний тип та запас міцності, які слід дотримуватися згідно з класифікацією Лорена, хірургічне рішення - проміжний підсумок, дистальна резекція або резекція шлунка.

Резекція шлунка - стандартна процедура дифузної та багатоцентрової карциноми, за винятком дрібних карцином у нижній третині шлунка без інфільтрації серозою. Проксимальну резекцію шлунка слід відхилити з онкологічних та функціональних причин, якщо мета лікувальна.

Інтраопераційне швидке обстеження розрізу показано, якщо діагноз впливає на тактичний підхід до операції. Це стосується, зокрема, обстеження краю порожнини ротової хірургічної резекції, щоб переконатися, що на ньому відсутні пухлини (уникнення резекції R1).

Так звана проксимальна резекція з подальшою езофагоантростомією як реконструкція сьогодні повинна бути відхилена як застаріла з онкологічних та функціональних причин.

Стан після резекції шлунка та лімфаденектомії відділів I та II.

Артерії оголені. Один проходить вказівним пальцем лівої руки (стрілкою) через отвір Вінслоу і виштовхує групи лімфатичних вузлів, що прилягають до ворітної вени вгору; їх захоплюють затискачами і кардинально винищують.

Pars abdominalis aortae
Целіакія стовбур
Кукса лівої шлункової артерії
Кукса лівої шлункової вени
Загальна печінкова артерія
A. gastroduodenalis
A. hepatica propria
Кукса правої шлункової артерії
A. hepatica propria dextra
A. hepatica propria sinistra
V. portae
Загальна жовчна протока

Спленектомія

Показання до спленектомії виникає, коли лімфатичні вузли селезінкової хілуми та уздовж селезінкової артерії (Станції лімфатичних вузлів 10 і 11) видалити.

Залучення цих станцій лімфатичних вузлів залежить від розташування пухлини, гістологічного типу пухлини, типу росту та глибини інфільтрації. Коли пухлина розташована в нижній третині шлунка, ці лімфатичні вузли надзвичайно рідкісні. Загалом, із показаннями до резекції шлунка, також дається показання до зонової спленектомії. Дистальна резекція підшлункової залози у зв'язку з лімфаденектомією та спленектомією не виявилася успішною через ускладнення, які часто трапляються. Якщо планується спленектомія, станцію лімфатичних вузлів 11 можна легко видалити після мобілізації селезінки та підшлункової залози, видаливши її блоком із селезінковою артерією, після перев’язки приблизно через 2 см після її відходу (Маневр Маруями).

Радикальні лімфаденектомії при раку шлунка

Профілактична регіональна лімфаденектомія є основним принципом, до якого потребують онкохірургічні втручання, з одного боку, через єдино можливу тоді постановку, а з іншого - з причин радикальності. Розсічення лімфатичних вузлів потенційно уражених регіонарних лімфатичних вузлів, розроблене японцями протягом останніх 30 років на основі хірургічно-патологічних досліджень, тепер може розглядатися як стандартизована процедура (Японське дослідницьке товариство раку шлунка 1981).

Патологічна анатомія лімфодренажних шляхів

В основному на шлунку є 3 зони лімфодренажу, які відповідають областям живлення 3 великих судин стовбура, а саме лівій шлунковій артерії, загальній печінковій артерії та селезінковій артерії, але які широко перекриваються. Пухлини на меншій кривині стікають уздовж лівої шлункової артерії, Пухлини на кардії або очному дні також через селезінкову артерію та пухлини в області тіла на боці великої кривизни або в антральному відділі через праву шлунково-кишкову та загальну печінкову артерії.

Це визначає напрямок дисекції лімфатичних вузлів залежно від локалізації пухлини.

Класифікація регіональних груп лімфатичних вузлів (рис.)

перигастральні лімфатичні вузли (лімфатичні вузли першої палати) лежать безпосередньо на стінці шлунка і поділяються на групи лімфатичних вузлів 1-6.

Лімфатичні вузли друга станція лежать уздовж великих судин і охоплюють групи 7-11. Лімфатичні вузли, віддалені від пухлини (третя станція) включити групу 12-й (A. hepatica propria), 13 (ретропанкреатичний, ретродуоденальний), 14-е (навколо стовбура брижової артерії sup.), 15-й (A. colica media), 16 (парааортальні лімфатичні вузли) і 110, 111 (параезофагеальні лімфатичні вузли). D1 розсічення означає видалення груп 1-6 для гастректомії або 3-6 для субтотальної гастректомії.

D2 розсічення означає додаткове видалення груп 7-11 для гастректомії, 7-9 для субтотальної гастректомії. В D3 розсічення групи 12, 13, 14, 15, 110, 111, можливо 16 також видаляються.

На II та IIIA стадіях радикальна дисекція лімфовузлів призводить до значного поліпшення виживання у пацієнтів з категоріями pN0 та pN1 (UICC). Рівень захворюваності та смертності не збільшується, якщо хірург має відповідний досвід (Німецьке дослідження раку шлунка, Національний центр раку в Токіо, Меморіальний центр раку Слоун-Кеттерінг, Нью-Йорк). Радикальна дисекція лімфатичних вузлів означає резекцію блоку шлункового відділу, що видаляється, лімфатичних вузлів N1 (перигастральні лімфатичні вузли 1-6 при гастректомії, 3-6 при субтотальній гастректомії), лімфатичні вузли N2 (7-11 при гастректомії, 7-9 при субтотальній гастректомії), а також групи лімфатичних вузлів 12 і 13 лімфатичних вузлів N3. За відповідного стандарту гістопатологічного препарату для радикальної дисекції потрібно понад 26 видалених лімфатичних вузлів.

Середній час виживання та 5-річна виживаність резектованих пацієнтів як функція стадії UICC
Етап UICC	Медіана OLZ (Місяці)	5-річне виживання (Відсоток)
IA	-	85.2
IB	-	69.2
II	40,8	43.7
IIIA	18.9	28.6
IIIB	13.8	17.7
IV	8.4	8.7

Розширена резекція

Розширення резекції (блокова резекція на сусідні органи, такі як дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, поперечна, печінка) необхідно, коли ці органи інфільтруються пухлинами, хоча не завжди можливо розрізнити запальну та справжню інфільтрацію пухлини. Розрив пухлини печери та біопсія надрізу!