ACO ASSO

Звіт про консенсус щодо колоректального раку

14. Хірургічна терапія синхронних та метахронічних метастазів

Координація:
Г. Р. Яцко, Сент-Файт/Глан
Р. Маргрейтер, Інсбрук

колоректального раку

За співпраці:
Х. Дж. Мішингер, Грац
Й. Смолле-Юттнер, Грац

Проблема

Синхронне або метахронічне виникнення віддалених метастазів (печінка, легені, кістки, мозок) слід очікувати у до 30% колоректальних карцином. 10-15% всіх пацієнтів з колоректальним раком мають синхронні метастази на момент операції. У випадку поодинокого або одиничного ураження печінки вони можуть бути резековані до 20% одночасно з первинною пухлиною, у разі великих метастазів або іншої локалізації органів, наприклад, в легенях, через інтервал приблизно 8-12 тижнів. Якщо виникають метахронічні метастази, прогноз після резекції печінки або легенів значною мірою залежить від тривалості вільного від захворювання захворювання. Те саме стосується наявності поодиноких або одиничних метастазів з інших локалізацій органів Передумовою одночасної часткової резекції печінки є неускладнена резекція R0 первинної пухлини у разі синхронних метастазів; Досяжні 5-річні показники виживання після часткової резекції печінки (резекція R-0) наведені в літературі від 20 до 40%, а після часткової резекції легенів - 15-25%.

Метастази в печінку

Незважаючи на те, що загальна виживаність колоректального раку в останні роки зросла, пацієнти з послідовним розвитком метастазів у печінку, як правило, мають поганий прогноз. Близько 10% усіх пацієнтів з метастатичним ураженням печінки мають право на резекцію печінки.

Чи може до- або післяопераційна, системна або регіональна хіміотерапія або пери- або післяопераційна імунотерапія призвести до додаткового поліпшення прогнозу, поки остаточно не з’ясовано. У разі позапечінкових пухлинних проявів резекція печінки показана лише в тому випадку, якщо можна очікувати, що це значно покращить якість життя. На підставі останніх даних корисною є ще одна резекція метастазів у печінку від колоректальної карциноми. У багатоцентровому дослідженні повідомлялося про 5-річне виживання 31% як для хворих на рак товстої кишки, так і прямої кишки.

Легеневі метастази

Досягнення торакальної хірургії, зокрема, грудної анестезії, зробили резекцію метастазів у легені за останні десятиліття добре стандартизованою та малоризиковою. Паралельно із пов'язаним збільшенням потенційно виліковних пацієнтів загострювалася дискусія щодо того, яким пацієнтам буде вигідна метастатична операція на легені, з якою пухлиною в якій фазі захворювання, а яку, з іншого боку, можна позбавити не зовсім необтяженого втручання в інтересах якості життя.

В основному, як і в інших операціях метастазування, застосовуються основні критерії відбору: місцева керованість первинної пухлини та функціональна толерантність до втручання. Син- або метахронні метастази в печінку є відносними, інші місця метастазування є абсолютним протипоказанням для легеневої хірургії.

Після того, як у перші роки хірургічного втручання в метастази легенів лише пацієнтів з одиночними вогнищами та довгими інтервалами без пухлин розглядали для резекції, показання розширили з кращою технічною стандартизацією: навіть при синхронному або багаторазовому двосторонньому посіві також проводили легеневі метастазектомії, в деяких випадках значно Резекція паренхіми до пневмонектомії. - напрочуд сприятливі (15-25% 5-річна виживаність) - результати слід інтерпретувати з обережністю, оскільки статистика майже без винятку включає широко розподілені, погано розшаровані колективи.

Сьогодні діапазон показань зрівнявся між двома крайнощами: Хоча одиночні вогнища з довгим інтервалом без пухлин все ще є найбільш чітким показником для резекції метастазів у легені, множинність або двобічність не є протипоказанням як така. Чисельна межа для значущого втручання варіюється від випадку до випадку для зважування в більшості випадків це п’ять вогнищ, які можна виявити за допомогою комп’ютерної томографії та потенційно ресектабельні. Враховується той факт, що КТ занижує кількість легеневих вогнищ на 20-30%. Синхронність легеневих метастазів також не є абсолютною причиною виключення. Однак майже у всіх центрах із синхронним посівом резецируються лише одиночні легеневі ураження. Терапевтичний намір втручання завжди є лікувальним. Паліативне «зменшення метастазів» не має позитивного впливу на пацієнта.

Технічно метастазектомію майже завжди можна використовувати без резекції клаптя: на безпечній відстані 0,5-1 см від поверхні метастазу або зшиваючий пристрій укладають, або припікання використовують з поступовою перев'язкою дрібних бронхів і судин, останній спосіб більше паренхіми допомагає, ніж основна техніка. Передумовою є точна пальпація згорнутої паренхіми легенів. У двосторонніх вогнищах стернотомія може бути обрана як підхід: вона дозволяє добре дослідити як плевральні порожнини, так і резекцію легеневих розширень, за одним винятком: вогнища в спинних відділах лівої нижньої частки дуже важкі або важкодоступні. Їх примусова резекція за допомогою стернотомії майже завжди є неоптимальною з онко-хірургічної точки зору. Максимальний ступінь резекції ніколи не повинен перевищувати показник лобектомії.

Через відсутність можливостей точної пальпації, відеоендоскопічна методика не є прийнятим методом лікування легеневих метастазів. Її використання обмежується діагностичною верифікацією підозр на метастатичні вогнища.

Загалом, якщо ретельно визначити показання, можна очікувати 5-річного рівня виживання близько 20%, без різниці між первинними пухлинами в прямій кишці або товстій кишці. Рівень ускладнень у різних серіях становить від 0,5 до 3%, смертність - 0,8%.

Резюме

На даний момент резекція метастазів у печінку та легені колоректального раку є єдиним ефективним та усталеним лікувальним методом лікування. При летальній операції, що перешкоджає операції, значно нижчій за 5%, операційний ризик класифікується як низький. Спонтанна 5-річна виживаність за наявності метастазів у печінку або легені є радше винятком, тоді як 5-річна виживаність для резекованих R-0 метастазів у печінку та легені при раку прямої кишки становить від 20% до 40% та від 15 до 20% відповідно.