Anatomie.doc
Документи
АНАТОМІЯ Синдром коронарної серцевої недостатності Ангіна пекторіс
TUFIS VICTORIAЯ - медсестра
СИНДРОМ КОРОНАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Визначення: Проміжний синдром (гостра коронарна недостатність, передінфаркт, неминучий інфаркт, мікроінфаркт, проміжний синдром) - це форма переходу від стенокардії до інфаркту, стан стенокардії, важчий за стенокардію, у якого відсутні ознаки некрозу міокарда, але що може перерости у серцевий напад.
Він проявляється у декількох клінічних формах, але є дві характерні: - стара ангіна, при якій болі частішають; - Подальші хворобливі напади - з’являються після дедалі менших зусиль або навіть у стані спокою; Біль не має жодних видимих причин, є більш інтенсивним і тривалим, віддає важче або не в стані спокою, і нітрогліцерин. В інший час це перший напад стенокардії високої тривалості та інтенсивності, але без ЕКГ та біологічних ознак. Загалом біль має характер, локалізацію та опромінення болю при стенокардії, але триває більше 20 хвилин.
Пульс і артеріальний тиск нормальні або підвищені при кризі, порушення ритму рідкісні, у пацієнта гарячка. Лабораторні ознаки (В.С.Х., лейкоцитоз, фібриноген, ферменти) незмінні, рідко дискретно збільшені, але швидко зворотні. Точний діагноз ставиться ЕКГ.
Не всі форми прогресують до серцевого нападу. Основною причиною є коронарний атеросклероз.
Симптоматологія Функціональні прояви. У деяких випадках ІК (коронарна недостатність) добре переноситься. Іноді бувають суб’єктивні розлади. Серед них найчастіші - відчуття сильних пульсацій, сильних ударів судин шиї (більш посилених у положенні лежачи на спині), відчуття пульсацій на шиї в результаті пульсацій лютні. Через різницю тиску в мозкових судинах запаморочення може також виникати при зміні положення, пульсуючому головному болю, дзвоні у вухах. Поява задишки при навантаженні виражає встановлення декомпенсації лівого шлуночка. Ангіна пекторіс може бути пов'язана з ІЧ.
Клінічні ознаки. Серцеві ознаки. При огляді удар вістрям іноді здається великим, поширюється на більшій площі. При пальпації верхівковий шок можна знайти нижче (шостий простір або навіть сьомий лівий міжребер’я). Відчуття, що сприймається рукою, яка пальпує удар кінчиком, подібно кульці підвищеної консистенції, яка потрапляє в кожну систолу на долонну поверхню кисті, називається ударним ендме (описано Бардом). Наявність глобулярного шоку виражає збільшення обсягу лівого шлуночка.
Аускультація виділяє найважливіший елемент для розпізнавання ІА, а саме діастолічний шум. Місце, в якому воно сприймається з максимальною інтенсивністю, розташоване у верхній третині грудини або її лівому краї біля міжреберного хряща III. Діастолічний шум інтенсивніший на початку діастоли. Подих І.А. вона має солодкий аспіраційний штамп: вона випромінює лівим краєм грудини, вниз; іноді вона опускається до свого правого краю. У випадках, коли діастолічний шум важко сприйняти, рекомендується підняти пацієнта в сидячому положенні або в ортостатизмі, зігнувши тулуб вперед. Іноді діастолічний шум може бути піонтливим або музичним - аспект, який зустрічається в I.A. атероматозний, в І.А. при бактеріальному або травматичному ендокардиті. Наявність систолічного шуму середньої інтенсивності, тяжкого, з іррадіацією в ключицю, може бути наслідком збільшення швидкості викиду шлуночків, досягнення функціонального аортального стенозу.
Більш поширеними є пікові пресистолічні хрипи, описані Флінтом, які перетворюються на функціональний мітральний стеноз, викликаний штовханням мітрального клапана зворотним потоком крові.
Наявність мезосистолічного клаку (сухий, короткий шум), що утворюється внаслідок різко перерваного розтягнення аорти, також означає ІК. значення.
Периферійні знаки. В I.C. блідість обличчя можна побачити за допомогою рефлекторної звуження судин (якщо анемію усунути з бактеріального ендокардиту).
Артеріальна гіперпульсатильність - є численні, ривкові сонні удари, що становлять артеріальний танець. Рух голови в ритмі ударів артерій називається знаком Мюссе. Перебільшений сонний пульс може передаватися мигдаликам, з’являючись таким чином пульс мигдалини. Ви також можете виявити пульс матки, зіничного стегна (міоз у систолі та мідірази у діастолі), перебільшений пульс артерій сітківки при офтальмоскопічному огляді. Будь-яка видима артерія може бути гіперімпульсною. При пальпації артеріальний пульс широкий, відривистий і неможливий (пульс Корігана). Якщо передня грань передпліччя покрита переніссям долоні, сприймаються сильні артеріальні удари (знак манжети або знак гідроудару). Капілярний пульс можна виділити на рівні піднігтьової дерми або легким стисненням краю нігтя, або розтиранням шкіри чола до появи еритематозної ділянки. Ознака полягає в чергуванні червоного кольору з блідістю шкіри, ритмізованої артеріальним пульсом.
Найважливішим периферійним ознакою є підвищення перепаду тиску, що досягається зниженням діастолічного тиску і, певною мірою, підвищенням систолічного тиску.
При аускультації стегнової артерії, здійснюючи легкий тиск прапором стетоскопа, чути подвійний систолічний і діастолічний шум (описаний Дурозієзом) через збільшену швидкість кровоносної хвилі, зі зміною напрямку в систолі та діастолі.
Подвійний тон (описаний Траубе) полягає у сприйнятті двох шумів, одного систолічного, а іншого діастолічного, слабшого, якщо прослуховується стегнова артерія, не чинячи тиску.
В I.C. Також можна спостерігати характерні ознаки серцевої недостатності зліва або глобально. Стенокардія напруги Визначення: фізичне навантаження стенокардія - це клінічна форма ішемічної хвороби серця, що характеризується нападоподібними хворобливими кризами з ретростернальним розташуванням, які виникають при напрузі або емоціях, триває кілька хвилин і зникають після припинення причин або введення азотних сполук (нітрогліцерин, амілітрит).
Етіопатогенез: основною причиною (90 - 95%) є коронарний атеросклероз, який проявляється у вигляді коронарного стенозу або облітерації та ділянок некрозу та дифузного фіброзу міокарда. Аортальні вальвулопатії, анемія, нападоподібні тахікардії, гіпертиреоз та ін. набагато рідше. Патофізіологія: стенокардія є вираженням гострої коронарної недостатності внаслідок раптового дисбалансу, що з’явився при напрузі, між потребами міокарда (особливо в О,) та можливостями коронарних артерій. Зазвичай коронарний кровообіг пристосовується до потреб міокарда і може збільшити зусилля у 8-10 разів. Стенокардія виникає на тлі хронічної коронарної недостатності внаслідок стенозуючих коронарних судин. Тригерні стани - напруження, емоції тощо. - вони накладають додаткові зусилля на міокард, тому необхідні додаткові O2, але коронарний кровообіг з ураженнями атеросклерозу не здатний збільшити його потік. Таким чином, виникає гостра ішемія міокарда, гостра коронарна недостатність із накопиченням продуктів катаболізму (молочна кислота, піруват та ін.), Які збуджують місцеві нервові закінчення та виробляють хворобливий імпульс (напад стенокардії).
Симптоми: основний симптом - біль, який звужує, як кіготь, опік або задуха; і іноді супроводжується занепокоєнням (почуттям страху, страхом перед неминучою смертю), змінюється - від збентеження чи дискомфорту до нестерпного болю. Ділянка представлена середньою та нижньою заднім відділом грудної клітки та прекордіальною областю, яку пацієнти показують однією або обома долонями. Іррадіює в плечову та ліву грудну кінцівки, вздовж внутрішнього краю, до останніх двох пальців, іноді правої або двосторонньої руки, до шиї, нижньої щелепи, зубної дуги, лопатки. Опромінення не є обов’язковим. Опромінення має важливе значення в передній частині шийки матки та нижньої щелепи або в обох верхніх кінцівках, тривалість становить 1 - 3, рідко - 10 - 15, а частота нападів мінлива. Біль виникає при певних станах: зловживання тютюном, тахікардія, фізичні навантаження, як правило, під час ходьби, емоції, рясне харчування, холод або вітер тощо. Дає негайно в стані спокою та при введенні нітрогліцерину (1 - 2 рідко 3, тест на диференціацію). Болісний криз іноді супроводжується серцебиттям, пітливістю, блідістю, ліпотимією, задишкою, відрижкою.
Прогноз несприятливий у випадках з важкою спадковістю, серцевим нападом в анамнезі, цукровим діабетом, ураженнями аортального клапана, порушеннями ритму тощо.
Лікування має на меті запобігти появі серцевого нападу. Іммобілізація в ліжку, кілька днів, після чого відносний відпочинок протягом 2-3 тижнів, лікування антикоагулянтами, коронарні розширювачі (Intensain, Persantin, пропранолол), енергійне лікування болю (нітрогліцерин, охолодження передсердної області Келеном, при необхідності опіати), кисень та атеросклероз виснажує терапевтичний арсенал. Дієта буде збалансованою для нормальної ваги, низькокалорійною для ожиріння. Слід уникати ситної їжі, і після кожного прийому їжі пацієнт відпочиватиме 60-90 хвилин. Загалом, такий режим буде рекомендованим при атеросклерозі, ожирінні, гіперліпопротеїнемії. Отже, гіпохолестеринемічна та гіполіпідемічна дієта, особливо уникаючи жирів, багатих насиченими жирними кислотами, буде боротися з аероколією, аерогастрією та запорами, супозиторіями з гліцерином, введенням парафінової олії тощо. Застосовуватимуть седативні та транквілізатори (фенобарбітал або циклобарбітал половина таблетки х 2, діазепам 10 мг - половина таблетки х 2, Напотон 2 - 3/день, Бромоседімн Бромовал, Екстраверал тощо), коли потрібно.
-Нітрогліцерин - єдиний лікарський засіб із швидкими та реальними діями. Він представлений у таблетках 0,5 мг або спиртовому розчині% (тринітрин). Таблетки вводять сублінгвально, а розчин - 3 краплі також сублінгвально. Криз повинен зникнути за 1-2 хвилини, а ефект повинен тривати 30-60 хвилин. якщо напад стенокардії не вщухає після першої таблетки, вводять другу. Якщо біль не зникає навіть зараз, це може бути наслідком проміжного синдрому або інфаркту міокарда. Нітрогліцерин також вводять профілактично, коли пацієнт збирається докласти зусиль. Для запобігання судом існують також препарати у вигляді мазі (нітрол), нанесеної на смужку водонепроникного паперу, яку наносять перед сном, на область стерналу або на передпліччя. Хоча нітрогліцерин добре переноситься, іноді може спричинити неприємні наслідки: скроневі імпульси, головні болі, припливи, почервоніння обличчя, ортостатична гіпотензія. Іноді до цього можна звикнути.
-Похідні азоту з пролонгованою дією (ретард) вводять щодня 2 - 3/добу. Серед них ми згадуємо: пентаеритрил t.