Антифосфоліпідний синдром (з анкетою CME) - Trillium GmbH Medizinischer Fachverlag

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром (АФС) є проблемою як для клініцистів, так і для лікарів-лаборантів. Оскільки клінічні симптоми різноманітні, а іноді і неспецифічні, діагноз, по суті, базується на виявленні антифосфоліпідних антитіл (АПЛ). Їх неоднорідність вимагає високого рівня експертизи при інтерпретації висновків, тим більше, що на сьогодні відсутній тест на золотому стандарту.

Антифосфоліпідний синдром - це системне аутоімунне захворювання, яке характеризується венозним та артеріальним тромбозом та ускладненнями вагітності, переважно повторними абортами. Діагноз заснований на багаторазовому виявленні aPL [1, 2]. Це гетерогенна група набутих антитіл, які реагують з епітопами фосфоліпідів (PL) або PL-зв’язуючих білків плазми. Найпоширенішими є так звані вовчакові антикоагулянти (LA), антикардіоліпінові антитіла (aCL) та антитіла, спрямовані проти β2-глікопротеїну I (aβ2GPI) та протромбіну [3] .

У тестах на згортання, залежних від PL, aPL може призвести до продовження часу згортання, оскільки вони заважають PL в комплексі активатора протромбіну, який необхідний для проведення каскаду згортання. Це явище in vitro також призвело до оманливої назви вовчакового антикоагулянта, оскільки гіперкоагуляція та відсутність схильності до кровотечі не спостерігались, незважаючи на подовження APTT, яке можна було виміряти in vitro.

Патогенез

Точна етіологія незрозуміла і, безумовно, багатофакторна (див. Таблицю 1). APS може бути як первинним, так і вторинним - в контексті іншого основного захворювання, такого як системний червоний вовчак (SLE) або ревматоїдний артрит (RA) [4]. aPL також були виявлені при інфекціях та пухлинах. Вони також трапляються під впливом наркотиків або у здорових осіб.

Відповідно до критеріїв класифікації, APS діагностується [1], якщо є принаймні один із клінічних та один із лабораторних критеріїв (див. Табл. 2) та двічі кожні 12 тижнів LA та/або середній до високого титру aPL (aCL та aβ2GPI) бути виявленим.

Клінічний прояв

APS за визначенням пов'язаний з венозним та артеріальним тромбозами, а також акушерськими ускладненнями, такими як внутрішньоутробна загибель плода, повторні аборти, відшарування плаценти та важкі напади (еклампсія) [1, 2]. Однак, в принципі, тромботичні судинні оклюзії можуть виникати у всіх судинах і в кожній системі органів.

Оклюзії одного або кількох судин призводять до різноманітних клінічних проявів АФС, наприклад, неврологічної дисфункції (епілепсія, деменція) та дерматологічних симптомів (livedo reticularis, акральний некроз), захворювань серцевих клапанів (небактеріальний тромботичний ендокардит) та інфаркту міокарда, захворювань нирок (тромбоз ниркової артерії/ниркових вен) тромботична мікроангіопатія), захворювання очей (fugax амаврозу, оклюзії судин сітківки та/або судинної оболонки) та тромбоцитопенія [4] .

Ускладненням, що загрожує життю, є катастрофічний APS (CAPS) з тромбоемболічними ускладненнями, що виникають одночасно або протягом тижня у трьох або більше системах органів, так звана «тромботична буря» [5]. CAPS виникає менш ніж у 1% пацієнтів з APS, але потім йде рука об руку з високою смертністю [4] .

На відміну від класичного APS із залученням великих судин, при CAPS спостерігається тромбоз менших судин; це призводить до поліорганної недостатності приблизно в 25% випадків через утворення дисемінованого мікротромбу [5] .

Індикація

З огляду на низьку специфічність тестових систем, нецільовий скринінг aPL не рекомендується, оскільки це може призвести до хибнопозитивних результатів у 3–20% випадків [6, 7]. Існує конкретне показання для визначення aPL для наступних груп пацієнтів, особливо для пацієнтів віком до 50 років [6]:

- ідіопатична тромбоемболія (венозна/артеріальна);

- венозні тромбози з атиповою локалізацією (наприклад, синусові вени, вісцеральні вени);

- рецидивуючі тромбози невідомого походження;

- криптогенний інсульт, інфаркт без ознак запущеного атеросклерозу;

- Жінки з повторними абортами та ускладненнями судинної вагітності;

- Тромбоемболія або ускладнення вагітності у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями;

- незрозуміле подовження aPTT або PT у безсимптомних пацієнтів.

Дослідження щодо LA не повинно проводитись, якщо це можливо, під час гострої тромбоемболічної події, оскільки підвищений рівень FVIII може призвести до хибнонегативних результатів тесту, тоді як збільшення С-реактивного білка може призвести до хибнопозитивних результатів тесту. Крім того, більшість антикоагулянтів перешкоджають скринінгу LA; отже, визначення LA слід проводити по можливості перед початком антикоагулянтної терапії. Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC), такі як дабігатран, ривароксабан, едоксабан та апіксабан, втручаються в усі аналізи LA; навіть мінімальні рівні можуть призвести до хибнопозитивних результатів [6]. Нефракціонований і низькомолекулярний гепарин впливає на тестування LA різним ступенем; занепокоєння можна, за необхідності, усунути додаванням гепаринази.

Лабораторна діагностика

Відповідно до міжнародних рекомендацій для виявлення aPL (LA, aCL-IgG та -IgM, aβ2GPI-IgG та -IgM) поєднано кілька лабораторних методів випробувань [6, 8, 9, 10]. В основному, антикоагулянти вовчака функціонально ідентифікуються за допомогою тестів на згортання крові, завдяки чому час стає довшим (наприклад, aPTT або розведений час ядерного яду Рассела dRVVT). Антитіла до ACL та β2GPI, навпаки, виявляються імунологічно, здебільшого за допомогою аналізів ELISA або хемілюмінесценції. Щоб уникнути виявлення тимчасових антитіл, які можуть виникати, наприклад, в контексті інфекцій, необхідне визначення aPL двічі з інтервалом не менше 12 тижнів [1]. Алгоритм діагностики на рис. 1 призначений для надання допомоги та ілюстрування складності етапів діагностики.

Тести на згортання - вовчак антикоагулянт

Міжнародне товариство гемостазу та тромбозів (ISTH) визначає триступеневу стратегію в кожному випадку з двома різними процедурами тестування LA [6]:

Скринінговий тест: подовження фосфоліпідзалежного часу згортання (> 99-й процентиль);

Змішаний тест: підтвердження інгібітора та виключення дефіциту фактора згортання;

Підтверджуючий тест: підтвердження того, що інгібітор залежить від фосфоліпідів.

Третій етап гарантує, що інгібітор не спрямований проти певного фактора згортання.

Визначаючи антикоагулянт вовчака, слід дотримуватися ряду важливих преаналітичних моментів. Зразки крові беруть у 3,2% пробірках з цитратом натрію з точним співвідношенням 1 частина цитрату до 9 частин крові. Зразки слід двічі центрифугувати для отримання плазми з низьким вмістом тромбоцитів (кількість тромбоцитів 9/1); фільтрація зразка не рекомендується. Після центрифугування зразки слід негайно обробити або заморозити [6] .

Імунологічні тести - aCL/β2GPI-ELISA

На додаток до тестів на згортання крові, антитіла до aPL (aCL-IgG та -IgM, aβ2GPI-IgG та -IgM) визначають імунологічно за допомогою ІФА. Враховуючи змінні властивості антигену, а також чистоту та ступінь окиснення поверхні мікротитрувальної пластини, розробка аналізів APL, які забезпечують порівняння результатів від партії до партії та від лабораторії до лабораторії, є основною технічною проблемою для виробників діагностики. Тестові системи в основному через брак довідкових матеріалів.

Нещодавно ISTH опублікував докладні рекомендації щодо гармонізації твердофазної діагностики (див. Таблицю 3) [9]. Для поліпшення вираженої мінливості між- та внутрішньоаналітичної мінливості тестів aCL кардіоліпін слід використовувати як антиген, а β2GPI як кофактор у присутності бичачої сироватки. Для підвищення специфічності титри антитіл IgG та IgM вводяться у стандартизованих на міжнародному рівні одиницях GPL та MPL; Титри ≥ 40 одиниць GPL/MPL (U/мл) або ≥ 99-й процентиль відповідного методу визначаються як позитивні [9, 10] .

Тести проти β2GPI мають більшу специфічність, ніж aCL, але також ще недостатньо стандартизовані. β2GPI являє собою PL-зв'язуючий аполіпопротеїн з п'ятьма структурними доменами, який існує у вигляді відкритої або закритої конформації. Епітоп, відповідальний за зв'язування aPL, лежить на домені 1 і вивільняється через домен V через конформаційні зміни в результаті іммобілізації на негативно заряджених поверхнях PL [8]. Тому вкрай важливо забезпечити, щоб клінічно значущі анти-β2GPI епітопи були піддані аналізу.

Нещодавно розроблені методи тестування, які використовують рекомбінантний домен 1 анти-β2GPI як антиген, видаються перспективними. В даний час реєструються всі комерційні тестові системи з β2GPI-реактивними антитілами, включаючи непатогенні та PL-незалежні антитіла [8, 9] .

Клінічна та лабораторна діагностика АФС складна. Досягнення стандартизації сучасних процедур тестування можуть внести значний внесок в оптимізацію діагностики і тим самим виявлення пацієнтів з високим ризиком щодо тромбоемболічних ускладнень та ускладнень вагітності, які мають позитивні результати у всіх трьох тестах. Діагностичне значення нових тестів, таких як виявлення специфічних антитіл, спрямованих проти домену 1 β2GPI, ще не підтверджено в дослідженнях