Артрит з ураженнями шкіри - діагностичні проблеми
Ювенільний артрит із шкірними ураженнями - діагностичні підводні камені
Вперше опубліковано: 11 квітня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Педі.49.1.2018.1578
Анотація
Резюме
Пацієнт Б. Е., віком 17 років, з міської місцевості, округ Яссі, госпіталізований до Другої дитячої клініки швидкої клінічної лікарні для дітей „Св. Марія ”, Яссі, для дослідження генералізованої свербіжної еритематозно-сквамозної висипки та клініко-біологічної переоцінки хронічної патології.
З герео-сімейних попередніх даних ми вказуємо, що мати, мабуть, здорова, а батько відомий псоріазом близько 10 років. Особистий фізіологічний анамнез незначний, а патологічний анамнез виявляє діагноз олігоартикулярного ідіопатичного юнацького артриту (з лютого 2017 р.), Коли він звернувся в клініку з приводу чутливості опорно-рухового апарату та парестезій лівої нижньої кінцівки та стегна з порушеннями ходи.
Умови життя та навколишнього середовища адекватні, підліток, який здобуває освіту в 11 класі, заперечує вживання алкоголю, тютюну, наркотиків після лікування преднізоном та салазопірином вдома до листопада 2017 року, коли вона вирішує припинити рекомендоване лікування вдома, в після появи розтяжок на двосторонньому стегні, що відноситься до терапії кортикостероїдами.
Клінічне обстеження виявляє гарний загальний стан, збережену свідомість, належний харчовий статус (ІМТ = 21,64 кг/м 2), шкіра покрита свербіжними еритематозно-сквамозними ураженнями на тулубі, волосистій частині голови, верхніх та нижніх кінцівок та розтяжках. на рівні двостороннього стегна (фігура 1). В іншому випадку клінічне обстеження знаходиться в межах норми (серцево-легеневий баланс, без змін у травному тракті, нирках, нервовій системі).
Етапними діагнозами є ідіопатичний юнацький артрит та вульгарний псоріаз.
Біологічні дослідження підкреслюють гематологічне обстеження за нормальними параметрами, відсутність запального синдрому, гепатоприв синдрому та печінкового цитолізу. ANA ds DNA-IgG, дозовані методом ІФА, мають нормальні параметри (14.4), а ревматоїдний фактор негативний у попередніх випадках (14.02.2017 та 16.03.2017).
УЗД описує печінку з однорідною структурою, нормальним розміром, селезінка - відсутність змін, алітіазичний жовчний міхур, нормальна підшлункова залоза, відсутність вільної рідини в порожнині очеревини, ліва нирка без розтягування чашечки, а права нирка демонструє розтягнення шкірно-чашечкового типу гідронефрозу ступінь 1, з передньозаднім діаметром тазу 11 мм, без прямих зображень каменів, для яких рекомендується нефрологічна консультація. Через відсутність в анамнезі інфекцій сечовивідних шляхів пацієнт буде спостерігатися за допомогою УЗД через 6 місяців.
Дерматологічне обстеження виявило рожевий пітниця та себорейний дерматит, для яких було розпочато лікування розчином Асоріан®, одне застосування на день, ввечері, при ураженнях шкіри та промивання гелем Кето-Тіс®, для ураження з шкіри голови, зазначивши, що якщо ураження зберігаються після 6-8 тижнів лікування, буде проведена біопсія шкіри, щоб виключити діагноз псоріазу.
Враховуючи діагноз олігоартикулярного ювенільного ідіопатичного артриту, точний діагноз висипу є обов’язковим через різні наслідки, які ці дві патології мають щодо хронічної патології.
Щодо етіології рожевого пітниці, обговорюється участь вірусу ECHO6, вірусу герпесу 7, мікоплазми та парагрипу I, II та III інфекцій, тоді як вульгарний псоріаз може бути викликаний механічними травмами, стрептококовими інфекціями, ВІЛ, наркотики, психічні фактори, алкоголь, куріння, обтяжуючими факторами цієї патології є гіпокальціємія та естроген.
Ми наголошуємо на важливості генетичного фактора у цього пацієнта, батько якого відомий псоріазом. Імовірність розвитку псоріазу серед загальної популяції становить 1%, якщо обидва батьки здорові, 20%, якщо у батька діагностовано псоріаз, і 65% у випадках обох батьків з псоріазом.
Ураження шкіри характерні для рожевого пітниці, анамнестичних висипань, що починаються з овальної пластинки (медальйона), діаметром кілька сантиметрів, еритематозної, з дуже дрібною лускою, як комір на периферії. Через 4-5 днів з’явились інші еритематозні ушкодження, покриті дрібними дрібними лусочками (1 см), що нагадують первинний медальйон, діаметром 1-3 см. Поразки супроводжуються помірним свербінням і хорошим загальним станом. Типова локалізація рожевого пітниці знаходиться в тулубі, основі шиї та верхній третині кінцівок, але у пацієнта є генералізований висип, включаючи ділянки розгинання, але також і волосисту частину голови, що спостерігається при псоріазі. Типові ураження псоріазу описуються як еритематозні, чітко окреслені, червоні (лососеві) ураження, що межують із чітким периферійним ореолом (кільце Воронова), покритим типовими лусочками (перламутрові, багатошарові, знімні).
Ідіопатичний юнацький артрит (ЮІА) відноситься до категорії олігоартикулярного типу згідно з класифікацією ILAR (рисунок 6).
У разі підтвердження патології псоріазу діагнозом буде псоріатичний артрит, заснований на наявності уражень шкіри, об'єктивованих дерматологом, сімейному анамнезі псоріазу та відсутності ревматоїдного фактора (рис. 7).
Диференціальний діагноз уражень шкіри можна провести за допомогою:
- Псоріатичний екзематид - еритематозно-лускаті ураження, в подрібнених пластинах/плакатах, з тонкими/товстими лусочками.
- Tinea corporis - одна або декілька круглих/циркоподібних/багатогранних пластин, з ексцентричною еволюцією, з краями, обмеженими здоровою шкірою, при цьому край є більш активним (більш еритематозним), ніж центр пластини, представляючи пухирі або гнійнички, а центр блідіший і лускатий.
- Чисельна екзема - неправильні, фрагментовані, еритематозні бляшки, вся поверхня покрита пухирями.
- План лишайників - фіолетові, багатокутні, плоскі, блискучі папули під певним надходженням світла, що супроводжуються сверблячкою чи ні; папули можуть сходитися в пластинках, розташованих на згинальних гранях кулаків і передпліч, щиколоток, внутрішньої сторони стегон, симетричної та двосторонньої крижової області; вгорі можуть бути тонкі або товсті луски, а внизу - тонкі крапки або малюнок тонких білих ліній (смуга Вікхема).
Диференціальний діагноз ювенільного ідіопатичного артриту проводився з:
- Системний червоний вовчак: виникає в підлітковому віці, при лихоманці та неерозивному поліартриті, вражає великі та дрібні суглоби. Клітини вовчака відсутні.
- Грижа диска: рентгенографія спинно-поперекового відділу хребта: хороше вирівнювання ретрозиду. Тіла хребців з незмінною структурою, відсутністю поселень хребців. Нейрохірургічна консультація усуває цю підозру.
- Гострий лімфобластний лейкоз (нічний біль у кістках, лейкоцитна формула з переважанням лімфоцитів або атипових лімфоцитів, трохи низький рівень тромбоцитів). Медулярна пункція виявила поліморфний, нормопластичний спинний мозок; нормохромний еритропоез, гранулопоез - ефективне дозрівання, мегакаріопоез - присутність тромбоцитів.
- Кісткові пухлини: наявність болю в кістках і болючості кісток, розбіжність між кількістю тромбоцитів і ШОЕ, нічний біль і субфебрильна температура.
- травма (негативна історія).
Розчин Asorian®, протизапальний та кератолітичний розчин, одне застосування на день, ввечері, а також при ураженнях шкіри голови при шкірних захворюваннях рекомендується вмивання гелем Keto-Tis Gel® (кетоконазол).
Лікування ювенільного олігоартикулярного ідіопатичного артриту досягається за рахунок:
- гігієнічно-дієтичні заходи: при гострих проявах - постільний режим, забезпечуючи зріст-вагу та гормональний розвиток, забезпечуючи оптимальну калорійність споживання вітамінів, добавок кальцію та антиоксидантів;
- нефармакологічні методи, такі як фізіотерапія, яка допомагає поліпшити метаболічний стан хряща, зменшити кількість уражених суглобів, поліпшити біль і зупинити еволюцію стадії захворювання;
- фармакологічні методи (Таблиця 1).
Пацієнт отримував внутрішньоклінічне імпульсне лікування солюмедролом вдома з рекомендацією салазопірину та преднізолону.
Лікування псоріатичного артриту
Ремісивне лікування обов’язкове при всіх активних формах захворювання. Згідно з рекомендаціями EULAR, лікування csDMARD є першою терапевтичною лінією, яка є обов’язковою при всіх активних формах захворювання, і показано, щоб розпочати якнайшвидше з моменту встановлення діагнозу (в ідеалі, в перші шість тижнів).
Якщо пацієнт не реагує на терапію csDMARDs, може бути показано застосування блокаторів TNF-α. .
Згідно з новими рекомендаціями та доказами, не є обов'язковим поєднання біологічної терапії зі звичайним синтетичним засобом ремісії.
Почате біологічне лікування продовжують до тих пір, поки пацієнт реагує на терапію та не розвиває побічних ефектів, що вимагають припинення терапії. Оцінку реакції на лікування проводять кожні 24 тижні лікування (8) .
Ускладненнями ЮІА можуть бути: деформації суглобів, руховий дефіцит, значні обмеження функціонування, локалізовані порушення росту із вторинними змінами в зрості (сколіоз), остеопенія, увеїт.
Ускладнення, які можуть виникнути після терапії кортикостероїдами, включають зміни шкіри: розтяжки, гірсутизм, кушингоїдний вигляд, гіперглікемія, імуносупресія, катаракта та глаукома, придушення медулярно-надниркових залоз, виразкова хвороба, дисліпопротеїнемія, гіпертонія, стегнова гіпертензія, ЦНС.
50% пацієнтів з олігоартритом продовжують мати активне захворювання у зрілому віці. У довгостроковій перспективі дослідження показують, що від 25% до 50% колишніх пацієнтів з AJI потребують серйозних операцій, включаючи заміну великих суглобів, а 40% мають значні вади. Увеїт викликає тривалу втрату гостроти зору (50%), катаракту або глаукому (25%) та сліпоту протягом 10 років (10%).
Добре відомий пацієнт з ідіопатичним юнацьким артритом, який припинив лікування рекомендованими препаратами вдома з преднізолоном та салазопірином через появу розтяжок на двосторонньому стегні, представляє Педіатричній клініці II генералізований свербіжний еритематозно-сквамозний висип, що викликає підозру на артрит. при якому пошкодження суглобів починалося до ураження шкіри.
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.