Асцитна хвороба печінки або клініка карциноми - Via medici
Якщо рідина знаходиться в животі там, де вона не належить, лікарі говорять про асцит. Причиною "асциту" є в основному хронічні захворювання печінки або серця або злоякісні пухлини живота. Вода в шлунку повинна виходити - але не надто швидко, інакше існує ризик шоку кровообігу.
Збільшення ваги внаслідок гінекологічної пухлини
"Це теж", - подумав доктор. Крістін Аренс, коли лікар загальної практики увійшов до її практики. Приймальна вже була переповнена о пів на сьому. Вона також впізнала місіс Брайтнер. 55-річна дівчина прийшла до своєї офісної години першою. Як завжди, вона скаржилася на свою вагу. "Лікар. Аренсе, я маю вже знову набрав вагу", Поскаржилася кремезна пані," мої спідниці мені вже не підходять! Я не їв більше, ніж зазвичай. Можливо, це через мої випорожнення - я маю весь час запор останнім часом ". Аренс зупинився. Це звучало інакше, ніж зазвичай. «Я часто теж такий втомлений, - продовжував 55-річний юнак, - і іноді я відчуваю дуже дивне відчуття тиску в животі, не дуже болю, але це штовхає зупиніться. «Пані Брайтнер, мабуть, справді набрала вагу, пояс спідниці був добре видно на шкірі живота. Весь живіт з'явився доктору Аренс випирає. Вона обережно намацала усі чотири квадранти живота. Місіс Брайтнер не відчувала болю. Лікар подумав, що вона відчуває опір внизу живота. "Я хотіла б поглянути на внутрішню частину її шлунка", - пояснила вона своїй пацієнтці і взяла ультразвуковий апарат.
У передпокої вона ледь не зіткнулася з молодим чоловіком у щойно випрасованій білій халаті. Правильно, новий стажер хотів прийти сьогодні! «Ви коли-небудь звучали?» - запитала вона студента. Себастьян Доблер пішов за лікарем у процедурний кабінет. Захоплений, він подивився на екран. «Що там за чорна штука?» - запитав він. "Це є вільна рідина в животі. Це насправді там не належить. Ми, лікарі, називаємо це асцитом, інші називають асцитом ». Аренс тримав датчик на лівій нижній частині живота. Там вона побачила щось, що їй зовсім не сподобалось: на лівому яєчнику прилипла кістозна структура близько 6 см. "Боюсь, у вас змінилися ліві яєчники", - пояснила вона пацієнтці. “Мій колега забере кров у вас. Я настійно рекомендую вам піти до свого гінеколога. Себастьян був вражений. Але жінка насправді виглядала цілком здоровою?
Забравши кров, він попросив доктора. Аренс після підозри на її діагноз. “Я підозрюю, що пані Брайтнер є Рак яєчників - пояснила вона. «Асцит вказує на те, що пухлина вже досить запущена. Очеревина, ймовірно, також інфікована пухлинними клітинами, це так називається Канцероз очеревини."
Рак яєчників з метастазами (стрілки). Лімфатичні судини, закупорені пухлинною тканиною, призводять сюди до асциту.
“А чому тут виникає асцит?” “Клітини пухлини поширюються в черевній порожнині
вони можуть вражати лімфатичні судини та лімфатичні вузли очеревини. Як результат, лімфатична рідина перестає належним чином стікати. Поки я пояснюю хворобі хворобу, ви вже можете запитати у наступного пацієнта ".
Великий живіт від пошкодження печінки
“Я був тижнями біль у животі“, Повідомив Вальтер Дітлер. “Вже кілька днів я справді хворий. Хоча апетит у мене слабкий, за останні три місяці я зробив майже 5 кг важче стати! До того ж я маю лихоманка. Моя дружина виміряла 38,5 ° C. Себастьян подивився на чоловіка з рудуватим обличчям. Його сорочка натягувалась на жирному животі, хоча руки насправді виглядали досить тонкими. На запитання Себастьяна про будь-які попередні хвороби та інші скарги пан Дітлер відповів негативно. Стажер зрадів, коли в цей момент доктор Зайшов Аренс. Вона регулярно опитувала пацієнта. "Не застосовується, пити Вам подобається два-три пива та швидкий перекус між ними? " Це правильно, фрау Доктор, - зізнався пацієнт, - але ви знаєте: будівельні роботи викликають спрагу. І якщо
Нехай інші люди ходять із зерном, не завжди можна сказати «ні». “Коли пацієнт роздягнувся, Себастьян побачив так далеко опуклий живіт та минулий пупок.
При цирозі печінки внаслідок алкоголізму, гепатиту В або С утворюється менше альбуміну, кров резервно копіюється у ворітній вені, а відтік лімфи печінки ускладнюється. За допомогою цих механізмів багата білком рідина досягає черевного простору, який надуває живіт, як повітряна куля (асцит). Також типово: знижена волосистість.
«Чи є у пана Дітлера також асцит?» - запитав він. "Спробуйте це з'ясувати на фізичному іспиті", - закликав доктор Аренс. Себастьян намацав живіт. Черевна стінка була легкою загартований, він відчував печінку на два сантиметри нижче реберної дуги, край відчувався нерегулярні в. Але як він повинен відчувати рідину? Лікар загальної практики поплескав живіт і позначив пером по боках, де звук постукування змінився і був приглушений. " повітря піднімається вгору в животі », - пояснила вона Себастьяну. “Рідина в животі утворює дзеркало, лежачи. Звук змінюється на цьому інтерфейсі. ”Вона попросила пацієнта лягти на бік. Пан Дітлер охоче брав участь у гімнастичних вправах. "Тепер повітря піднімається, і рівень рідини повітря знаходиться в іншому місці." Лікар знову постукав, і Себастьян чітко почув різницю між заповненою повітрям рідиною і рідиною внизу ".
На УЗД доктор Аренс та її стажист велика кількість Рідина навколо печінки навколо.
Сонографія пацієнта з цирозом печінки. Приблизно з 50 мл рідини асцит можна виявити за допомогою ультразвуку.
Сама печінка мала неоднорідний внутрішній малюнок і неправильну хвилясту поверхню. За допомогою Кольоровий дуплекс-Лікар виявив обхідні ланцюги від ворітної вени до нижньої порожнистої вени за допомогою датчика. "Я повинен вколоти тебе в живіт, щоб дослідити рідину". Вона її отримала Проколголкою, дезінфікували шкіру черевної порожнини, застосовували місцеву анестезію та проколювали черевну порожнину латерально до епігастральних судин. Лікар злив загалом чотири літри помутненої рідини та влив розчин альбуміну з низьким вмістом солі для компенсації. Вона направила зразок асциту в мікробіологічну лабораторію. «Трансудат чи ексудат?» Вона хотіла дізнатися від Себастьяна заздалегідь. Він збентежено похитав головою.
“Містер Дітлер, ймовірно, має такий Цироз печінки на запущеному етапі », - читав лекцію лікар загальної практики.
Причиною відставання у ворітній вені при цирозі печінки є зруйнована архітектура часточок.
«Як лікується асцит?» - запитав далі Себастьян.
“Колеги по клініці, швидше за все, стануть одним Антагоністи альдостерону, наприклад, призначити спіронолактон. Через гіпоальбумінемію в плазмі рідина переміщується у позаклітинний простір: об’єм плазми зменшується. Це сигнал для кори надниркових залоз до вивільнення альдостерону, щоб знову збільшити об’єм плазми. Розвивається гіперальдостеронізм. Спіронолактон протидіє цьому. Крім того, містеру Дітлеру заборонено вживати більше приблизно одного літра води на день пити і не споживайте більше приблизно 3 г кухонної солі. У важких випадках асциту додають петльовий діуретик, такий як фуросемід. Якщо і це не допомагає, доведеться проколоти рідину. Це повинно було не більше шести літрів можна приймати на день. Щоб компенсувати величезну втрату рідини, потрібно вводити розчин альбуміну з низьким вмістом солі або пізніше колоїдні замінники плазми. Якщо цього не зробити, це може призвести до колапсу кровообігу.
Якщо черевна порожнина продовжує заповнюватися хронічним захворюванням, таким як цироз печінки, хірург може створити штучний дренаж: так званий Очеревно-венозний шунт за Ле Веном або Денвером Хірург поміщає трубку в асцит і вводить її під шкіру у внутрішню яремну вену. Однак 40% цих шунтів вже закриті через рік, саме тому деякі хірурги вважають за краще вставляти ПОРАДУ: Трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт - це стент, виготовлений з металевої сітки, яка вводиться зовні через яремну вену і розміщується між печінковими венами і ворітною веною спеціальним катетером стає. Однак, зрештою, лише трансплантація печінки може вилікувати пацієнта ".
TIPS система для терапевтично-тугоплавкого асциту: Перед процедурою добре видно обхідні ланцюги (стрілки в А). Після створення шунта (стрілки в B) тиск у ворітній вені падає. Кров тепер легше надходить через печінку у нижню порожнисту вену. Циклів байпасу значно менше.
Зворотний тиск через серцеву недостатність
Поки доктор Аренс говорила по-справжньому гаряче, службова помічниця просунула голову крізь двері і вказала лікарю, що зал очікування переповнений. Наступного пацієнта лікар знав давно. Містер Фідлер роками страждав від нього хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Зараз 74-річний хлопець повідомив, що за останні шість місяців набрав 4 кг, страждав від задишки і часто відчував млявість і втому.
Пенсіонер мав значну Набряки над гомілками і задньою частиною стопи. Коли лікар виконував аускультацію легенів та серця, на додаток до знайомих експіраторних хрипів і гудіння, вона почула гучний, чіткий звук розділений другий серцевий звук. "Боюсь, ваше серце досить перевантажене", - пояснила вона пацієнтові і сказала Себастьяну взяти апарат для ультразвуку. Права порожнина серця була збільшена
М'язи чітко гіпертрофовані. - Містер Фідлер має такий Права серцева недостатність розроблений при ХОЗЛ, т. зв Cor pulmonale. Кров резервно копіюється в організмі, і рідина вичавлюється. Це призводить до набряків, перевантаженої печінки, застійного гастриту, застійних нирок - та асциту ». Протягом останніх кількох слів лікар тримав датчик на правому боці пацієнта.
Цього разу Себастіану було дозволено виконати прокол асциту. Рідина також була жовтуватою, але прозорою. “Це точно Трансудат«Подумав студент. Внутрішня медицина може бути справді веселою. Вміст білка та питома вага були, мабуть, низькими - типово для асциту при правій серцевій недостатності. "Ми повинні полегшити ваше серце", - сказав лікар. Крім свого
Вона призначила пану Фідлеру діуретики та інгібітори АПФ Домашня терапія киснем. Це знижує тиск у легеневій артерії. Лікар. Аренс прийняла пана Фідлера в клініку, але вона знала свого впертого пацієнта і знала, що він піде в лікарню, лише якщо не буде іншого шляху.
Ускладнення асциту
"Що може статися, якщо ви не лікуєте асцит?", - запитав Себастьян. Аренс. Лікар не знайшов часу пояснити ускладнення асциту до пізнього дня. “Найгірший епізод бактеріальний перитоніт, ти вже знаєш Інші проблеми мають скоріше механічний характер: діафрагма висока, через що пацієнту важко дихати та легенева інфекція може отримати. Через тиск у животі у пацієнтів частішають шлунково-стравохідні відділи Рефлюкс і грижі. Крім того, як і плід у вагітної жінки, вода тисне на неї нижня порожниста вена. Це змушує кров накопичуватися назад у нижню половину тіла ".
Причини асциту
Численні захворювання можуть по-різному викликати асцит.
"Асцит, здається, справжня хвороба достатку", - резюмував Себастьян. "Цироз печінки, серцева недостатність із ІХС. а рак яєчників здебільшого трапляється у повних жінок, так? " Цього не можна сказати. Подумайте про багато інших причин, які можуть спричинити запалення асциту, карциному, кишкові захворювання із втратою білка, такі як хвороби
Уіппл та інші.
Білки втрачаються у М. Уіппла. Це знижує осмотичний тиск у плазмі, що призводить до асциту.
Крім того, тисячі дітей у цьому світі мають асцит, який може лише мріяти про багатство. Коли я був робітником з розвитку в Анголі кілька років тому, я щодня бачив хронічно недоїдаючих дітей з асцитом. Через дефіцит білка медичні працівники як Квашіоркор вони також тиснуть рідину у вільну черевну порожнину. Так само розвивається асцит ".
Поширеною причиною асциту в бідних країнах світу є те, що відоме як квашиоркор. Через нестачу білка в їжі рідина тисне в живіт
Незабаром Себастьян вирішив скласти докладну таблицю з диференціальними діагнозами асциту. В іншому випадку йому наразі було досить водяних животів. Тепер він з нетерпінням чекав повернення додому до своєї дівчини. На даний момент у неї також був великий живіт - але він був прекрасним і гарантовано зникне через дев’ять місяців.
Лікар. мед. Фелісітас Вітте - лікар і незалежний науковий журналіст.
Технічна консультативна рада: Dr. мед. Райнер Бірк, лікар-терапевт та нефролог, клініка Мангейма.