Біль у попереку у літніх людей, невідомий випадок сколіозу дорослих - Swiss Medical Review
резюме
Сколіоз дорослих - невідома ситуація, яка часто зустрічається серед людей похилого віку і яка заслуговує на особливу увагу. Метою цієї статті є надання практичним працівникам елементів, необхідних для скринінгу цих пацієнтів, проведення відповідної рентгенологічної оцінки відповідно до клінічних ситуацій та формування адекватної терапевтичної стратегії.
Клінічна віньєтка
68-річна жінка проконсультувалась у 2007 році щодо болю в попереку, що іррадіював у нижню праву кінцівку по некореневому шляху, який став постійним протягом чотирьох років і більш важливим протягом двох років. Біль у попереку обмежує відстань ходьби до 30 хвилин, і пацієнт описує труднощі в вставанні.
Систематичний анамнез свідчить про добре контрольовану гіпертонію, хронічний алкоголізм із кількома спробами відміни та депресивну тимію. Немає елемента для специфічного болю в попереку.
Загальний стан знижується, вираз трохи сповільнюється, а обличчя сумне. Існує дискретне клінічно скорочуване статичне розлад, дискретний попереково-хребцевий синдром без обмеження амплітуди та без доказів радикулярного синдрому.
Зберігається діагноз хронічного болю в попереку з ймовірним компонентом камптокормії (м’язова слабкість еректорів тулуба) в контексті хронічного алкоголізму, адаптується знеболення та надається активний фізіотерапевтичний рецепт, що включає вправи на облицювання, пропріоцепцію та витривалість.
Через два роки пацієнт відновив контакт. Симптоми погіршились, полегшення болю неефективне, пішохідна відстань становить 100 метрів, а пересування додому важко.
Під час клінічного обстеження нас вражає значний поперековий кіфосколіоз, який можна побачити на рентгені (рис. 1).
Загальні
Біль у попереку у людей похилого віку (після 65 років) залишається в основному невідомою. Наявні епідеміологічні дані неоднорідні 1, але зменшення поширеності понад 65 років, яке часто цитується в оглядах, схоже, стосується лише легких випадків. 2
Диференціальний діагноз болю в попереку однаковий незалежно від віку (табл. 1). Чим старший пацієнт, тим більша поширеність первинної або вторинної неоплазії. Подібним чином, особливу увагу слід приділити виявленню хребетної компресії, щоб поліпшити її управління та розпочати лікування проти остеопорозу. Коли біль у попереку супроводжується опроміненням нижніх кінцівок, будуть шукати клінічні аргументи щодо нейрогенної кульгавості (табл. 2), єдиного клінічного прояву, чітко пов’язаного із звуженим поперековим каналом. У цьому віці корінцеві синдроми (табл. 2) здаються рідше, охоплюють коріння L3 або L4 і частіше пов’язані з форамінальним звуженням дегенеративного походження, ніж з грижею диска.
Диференціальна діагностика болю в попереку
Сколіоз дорослих: клінічні особливості
У дорослих сколіоз може мати кілька етіологій (табл. 3). Найбільш частими деформаціями є сколіоз de novo та вторинний сколіоз у дорослих, але нерідко трапляються ситуації зі змішаною етіологією. 6 Як і всі сколіози, такі захворювання у дорослих визначаються рентгенологічно під кутом Кобба більше 10 °. Вони частіше стосуються поперекового сегмента жінок від сорока років. Їх клінічний вираз різноманітний. Найчастіше це механічні болі в попереку, але вони можуть набувати запального характеру (часто із супутнім набряком на кінцевих пластинах), що супроводжується радикулялгією або нейрогенною кульгавістю. Симптоми неврологічної компресії можуть бути односторонніми, стисканням на увігнутій стороні або розтягуванням на опуклій стороні.
Класифікація сколіозу у дорослих
Рентгенологічна оцінка
Дегенеративний сколіоз найчастіше проявляється болями в попереку механічного типу, які мало чим відрізняються від загальних болів у попереку. Рентгенологічна обробка часто призначається з ідеєю усунення компресії хребців у популяції групи ризику або коли клінічне обстеження свідчить про статичний розлад, фронтальний дисбаланс або гнучкість. Оцінка завжди включає стандартні зображення, стан пацієнта. Ми повинні відрізняти сколіотичне ставлення, постуральне відхилення від справжнього сколіозу, що характеризується обертанням тіл хребців (ніжки на фронтальному рентгені мають очевидний асиметричний розмір, а остисті відростки не вирівняні). При дегенеративному сколіозі тіла хребців зберігають квадратний вигляд (за винятком наявності остеопоротичної компресії) і не мають трапецієподібної форми, яка зазвичай спостерігається, коли сколіоз розпочався в підлітковому віці. Якщо застосовно, загальний баланс буде оцінений за повними виглядами спереду та збоку.
У разі стійкого корінцевого синдрому або відключення нейрогенної кульгавості МРТ корисна для визначення місця та ступеня стенозу, а також будь-якого асоційованого грижі міжхребцевого диска.
Консервативне лікування
Носіння корсету можна обговорювати, хоча, звичайно, не можна очікувати структурного ефекту (уповільнення розвитку), на який сподіваються у підлітків. Тому його мета - знеболюючий за допомогою механічної стабілізації. Найчастіше ми пропонуємо корсети типу ЛПП (бостонські дужки), оскільки дегенеративний сколіоз найчастіше є поперековим. Ефективність обмежена при важкому сагітальному або фронтальному дисбалансі, і немає ознак для іммобілізації пацієнта з переважанням корінцевого болю або нейрогенної кульгавості в брекет-системі.
Коли направляти пацієнта до хірурга ?
Потрібна хірургічна консультація, коли у пацієнта спостерігаються клінічні ознаки фронтального та сагітального дисбалансу, зокрема, у зв'язку із симптомами нейрогенної кульгавості. Консультація систематично не призведе до хірургічного санкціонування, але дозволить хірургу усвідомити ситуацію та спланувати радіоклінічне спостереження. Частота рентгенологічного моніторингу залежить від симптомів та їх наслідків для якості життя, від радіологічної оцінки рівноваги у двох площинах та від радіологічних ознак нестабільності (олістез, ротаційний вивих, наявність або відсутність остеофітів, що мостують диски тощо). Якщо ризик прогресування вважається високим, через шість місяців буде призначено загальний рентген стовпчика. Рік і більше, якщо ризик низький. Якщо передбачається хірургічне втручання, оцінка часто доповнюється зображеннями на згинання, розгинання та нахили, які зазвичай проводяться у присутності хірурга, який виконує маневри, призначені для перевірки скорочуваності деформації. Мієло-сако-радикулографія з ділянками КТ також використовується для отримання чудового 3D-зображення.
Хірургічне лікування буде залежати від типу та інтенсивності симптомів, які відчуває пацієнт, та їх впливу на якість життя. Можуть бути обрані різні варіанти хірургічного втручання, завжди намагаючись бути якомога щаднішими з пацієнтами, вік яких іноді може бути дуже похилим. Тому ступінь хірургічного втручання буде різнитися залежно від того, чи є основною клінічною проблемою сколіозу серйозний розлад рівноваги, з більш-менш сильним болем у спині, чи це досить радикулярний біль у контексті сколіозу. сагітальні площини. У першому випадку ми перейдемо до хірургічної операції тривалістю кілька годин, яка полягає у зменшенні деформації та відновленні сагітального та фронтального балансу з метою відновлення самостійності ходьби. У другому прикладі буде кращою мінімальна сегментарна декомпресія, щоб уникнути дестабілізації хребта.
Клінічна віньєтка: ставлення
Клінічний та рентгенологічний перебіг у цього пацієнта явно несприятливий протягом дворічного періоду. Слід зробити загальний рентген стовпчика, але ми вже бачимо на фронтальному поперековому зображенні, що є значне відхилення стовбура вправо. Аномалія виникла в L4-L5, де існує асиметрична дегенерація з трансляцією та обертанням L4 на L5 (de novo сколіоз дорослих). Отже, це деформація, спочатку зосереджена на сегменті, з компенсаційним відхиленням поперекового відділу хребта. Ці дуже короткі деформації, як правило, є дуже симптоматичними та мають високий потенціал для розвитку. Оскільки основною проблемою є незбалансований та болючий кіфосколіоз зі значним ризиком загострення, пацієнту слід запропонувати корекційну та стабілізаційну операцію. Ступінь складання залежатиме від скорочуваності компенсуючої кривизни і повинна бути додатково визначена нахилами. Спинномозковий канал все одно доведеться досліджувати рентгенологічно, оскільки пацієнт страждає від опромінення в нижній правій кінцівці.
Практичні наслідки
> Серед пацієнтів літнього віку з болями в попереку, деякі з них страждають від сколіозу de novo і потребують специфічного лікування
> Історія та клінічне обстеження є елементами, що дозволяють виявити різні синдроми (попереково-хребетний, корінцевий, кульгавий синдром), скорегувати рентгенологічну оцінку та керувати терапевтичним підходом
> Видом фізіотерапії та вибором інфільтрацій слід керуватися в клініці
> Корсет - одна з терапевтичних можливостей, коли немає значного статичного дисбалансу
> Потрібна хірургічна консультація, коли існує значний статичний дисбаланс або під час несприятливого клінічного перебігу
Бібліографія
Анотація
Дегенеративний сколіоз часто не оцінюється у цілоденній клінічній практиці, проте все частіше і частіше у літнього населення і заслуговує на особливу увагу. Ця стаття має на меті надати практикам практичні вказівки щодо відстеження цих пацієнтів, організувати рентгенологічне обстеження відповідно до клінічних ситуацій та реалізувати адекватну терапевтичну стратегію.