Більш гнучкі та краще захищені
Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.
Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.
«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.
На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- ДАЗ 13/2016
- Більш гнучкі та кращі .
фон
Багато переваг для пацієнтів з фенпрокумоном, які самі контролюють свій стан згортання крові
За відсутності вітаміну К γ-карбоксилювання не може відбуватися при утворенні численних факторів згортання. Дефектні фактори згортання, що виникають таким чином, не можуть зв’язувати іони кальцію і, отже, більше не виконують свою функцію в каскаді згортання крові.
З введенням DOAKs (прямих пероральних антикоагулянтів), кумарини стикалися з сильною конкуренцією, але фенпрокумон (Marcumar ® та інші), найпоширеніший похідний кумарину в Німеччині, був безумовно найчастіше виписуваним антикоагулянтом у 2014 році з 3,7 млн упаковок. Загальноприйняте позначення кумаринів як "антагоністів вітаміну К" є фармакологічно неправильним, оскільки вони не пригнічують вітамін К, а швидше його ферментативну регенерацію з вітаміну К-2,3-епоксиду. Термін "непрямі антикоагулянти" є більш правильним, також, щоб відрізнити його від DOAK.
Показаннями до застосування фенпрокумону є, з одного боку, терапія наявних тромбозів та емболій, з іншого боку, профілактика тромбоемболічних подій у пацієнтів із підвищеним ризиком. Наприклад, пацієнти після інфаркту, з фібриляцією передсердь, зі штучним клапаном серця або з повторним тромбозом вен на ногах, як правило, довічно лікуються антикоагулянтами.
Маючи насправді дуже хорошу переносимість, Фенпрокумон має дуже вузький терапевтичний діапазон. Якщо ефект занадто низький (INR занадто низький), ризик тромбоемболічних подій, таких як тромбоз, легенева емболія або інсульт, зростає. Якщо ефект занадто сильний (занадто високий INR), з іншого боку, існує ризик небажаної кровотечі, яка може варіюватися від невеликих гематом до небезпечної для життя втрати крові. Крім того, на ефективність Фенпрокумону впливають численні взаємодії. Вони можуть мати фармакодинамічну природу, якщо пацієнт вживає велику кількість вітаміну К з їжею, та фармакокінетичну, якщо він приймає інші лікарські засоби, які також значною мірою метаболізуються в печінці за допомогою ізоферментів CYP450 2C9 та 3A4. Крім того, можуть спостерігатися міжіндивідуальні коливання ефективності фенпрокумону, які, ймовірно, зумовлені генетичними поліморфізмами для різних метаболізуючих ферментів.
Порівняно у всьому світі: INR
Стан коагуляції контролюється шляхом вимірювання INR (Міжнародне нормалізоване співвідношення). Згущення крові починають у зразку крові шляхом додавання тканинного тромбопластину та іонів кальцію та вимірюють час до утворення згустку. Використовуване раніше швидке значення вказувало час згортання крові у відсотках до часу згортання нормальної плазми. Однак, оскільки ці значення варіюються залежно від використовуваного тканинного тромбопластину та вимірювального пристрою, всі методи відкалібровано відповідно до процедури, визначеної ВООЗ за допомогою міжнародного еталонного тромбопластину, і виміряне значення подано як INR. Фізіологічний INR дорівнює 1. Під час терапії антикоагулянтами INR від 2 до 3,5 зазвичай призначається індивідуально та залежно від показань. Починаючи з INR 5, ризик кровотечі значно збільшується.
INR пацієнта з фенпрокумоном визначається ретельно кожні два-три дні на початку терапії та приблизно кожні чотири тижні в практиці загальної практики або спеціаліста після її стабілізації. Для цього венозну кров забирають і направляють у лабораторію. Результат буде доступний через один-два дні, а коригування дози діючої речовини буде обговорено у разі подальшого контакту лікаря та пацієнта.
Самокерування за допомогою коагулометра: хто має право?
З тих пір, як у 1990-х на ринок вийшли зручні коагулометри точки догляду (POC), за допомогою яких можна визначити INR, застосувавши краплю капілярної крові з кінчика пальця на тест-смужку, це може зробити і сам пацієнт здійснює регулярний контроль INR та самостійно регулює дозу препарату (самоконтроль пацієнта, PSM). Такий пацієнт повинен бути розумово та фізично здібним,
- провести вимірювання правильно і
- правильно інтерпретувати виміряні значення, щоб мати змогу скорегувати дозу антикоагулянта, якщо це необхідно.
Крім того, пацієнт повинен надійно зафіксувати виміряні значення.
Коли GKV відшкодовує PSM?
Витрати на ПСМ покривають державні медичні страхові компанії після імплантації штучного клапана серця, якщо ПСМ починається протягом трьох місяців після операції. Для інших показань, напр. Б. давно минуле заміщення клапана серця, тромбофілія, стан після тривалого серцевого нападу або фібриляції передсердь, також повинні бути задокументовані,
- що ускладнення мали місце при звичайній допомозі лікаря, або
- що регулярний забір крові з вен є проблематичним або
- що пацієнтові важко регулярно відвідувати кабінет лікаря, напр. Б. завдяки змінній роботі.
Державні медичні страхові компанії також зобов'язані взяти на себе витрати на дітей з постійною антикоагуляцією через вищезазначені показання.
Для короткочасної терапії фенпрокумоном, напр. B. після тромбозу вен на ногах, однак, відшкодування з боку державного медичного страхування відсутнє.
Які переваги самоуправління?
Чому ПСМ суб'єктивно підвищує якість життя багатьох пацієнтів, очевидно: немає необхідності часто відвідувати лікаря для взяття проб крові, а статус коагуляції зазвичай потрібно обговорювати з лікарем лише раз на квартал. Зокрема, коливаються значення INR, вигідно, щоб результат вимірювання не надходив з лабораторії через день, а був доступний негайно, так що можливо швидке регулювання дози. Зрештою, кожен пацієнт, у якого найменший вплив викликає гематоми, цінує визначення INR з капілярної крові замість венозної крові.
З точки зору лікаря, основна увага приділяється медичній перевазі: Перше питання, яке виникає, полягає в тому, чи є значення, виміряні за допомогою коагулометрів POC, настільки ж надійними, як і лабораторні. В огляді 2012 року досліджено як точність, так і відтворюваність виміряних значень різних коагулометрів РОС [1]. Вони в принципі коливалися залежно від використовуваного пристрою та конкретного дослідження, але автори виявили, що всі досліджувані пристрої, включаючи CoaguChek ® XS та INRatio ® 2, які найчастіше використовуються у Німеччині, є достатньо надійними та, отже, прийнятними для самоконтролю пацієнта.
Друге питання лікаря стосується частоти ускладнень. Протягом останніх кількох років про це було опубліковано кілька оглядів та огляд Кокрана [2 - 5]. Автори одноголосно дійшли висновку, що ризик тромбоемболічних явищ знижується за допомогою PSM майже вдвічі порівняно зі звичайною допомогою лікаря. Сюди також входять дані, що пацієнти, які самостійно перевіряють свій стан згортання крові, перебувають у терапевтично спрямованому діапазоні INR (час у терапевтичному діапазоні, TTR) більше 80 відсотків періоду, тоді як TTR іноді нижче 50 відсотків під наглядом лікаря.
Дані про смертність суперечливі: тут суттєво знижена смертність від ПСМ спостерігалась лише в одних оглядах, тоді як в інших вона залишалася незмінною. Тип контролю не впливає на частоту сильних кровотеч. Значно нижчий рівень ускладнень при ПСМ порівняно з лабораторною діагностикою після забору крові лікарем заснований, з одного боку, на тому, що стан згортання в ПСМ визначається набагато частіше (один раз на тиждень є еталоном). З іншого боку, більш високий рівень відповідності часто можна спостерігати у пацієнтів, які самі контролюють свій статус згортання.
Менше ускладнень, ніяких додаткових витрат
Нарешті, з точки зору медичних страхових компаній, все ще залишається питання витрат. Для цього в літературі існують різні екстраполяції. Якщо розглядати витрати на антикоагулянт та визначення INR окремо, то контроль INR з боку лікаря значно дешевший, ніж сам пацієнт. Недавній огляд розрахував витрати на ринок Великобританії за десять років у середньому 1269 фунтів стерлінгів для Стандартна допомога лікаря та 1717 фунтів стерлінгів для самоконтролю пацієнта [6]. Однак, якщо врахувати вартість лікування тромбоемболічних ускладнень, то пацієнт, що лікується лікарем, коштує 7 324 фунтів стерлінгів, а пацієнт, що самостійно управляється - 6 394 фунтів стерлінгів. Ці цифри варіюються в інших прогнозах і, безумовно, не підлягають безпосередньому передаванню до Німеччини, але стає зрозумілим, що PSM не призводить автоматично до додаткових витрат для медичної страхової компанії.
Різні методи вимірювання INR
Визначення INR за допомогою коагулометра POC можна порівняти з вимірюванням цукру в крові: краплю крові отримують з кінчика пальця і наносять на тест-смужку, яку потім оцінює коагулометр. Коагулометр CoaguChek ® XS (використовується більшістю пацієнтів у Німеччині) має на досліджуваному полі частинки оксиду заліза, які утримуються у постійному русі двома магнітними полями. Згущення крові, спричинене тромбопластином, зупиняє цей рух, що реєструється за допомогою відбивної фотометрії. Коагулометр Alere INRatio ® 2 визначає час згортання через зміну імпедансу зразка крові внаслідок утворення фібринового згустку. Під час ретроспективного аналізу даних 4326 пацієнтів автори не виявили суттєвих відмінностей між двома пристроями щодо тромбоемболічних подій або TTR та підтвердили, що обидва пристрої були достатньо точними для самоконтролю пацієнта [7].
MicroINR ®, відносно новий пристрій, який ще не врахований у цитованій оглядовій статті, визначає час коагуляції фотометрично. Він характеризується особливо малим об’ємом зразка лише 3 мкл і, за заявою виробника, повинен бути менш чутливим до вібрацій [8].
Навчання та поради
Пацієнт навчається правильній технології вимірювання та інтерпретації виміряних величин у спеціалізованих навчальних центрах. Тільки разом із сертифікатом про підготовку лікаря можна подати медичну страхову компанію на затвердження.
Пацієнт зазвичай отримує тест-смужки, призначені лікарем, в аптеці, які повинні дати йому корисну інформацію про те, як проводити вимірювання, коли його здають, наприклад, для корекції дози: Пацієнт повинен перевірити їх вплив через два дні за допомогою додаткового вимірювання INR . За обставин, які можуть вплинути на згортання крові, таких як гарячкові хвороби, зневоднення через сильну діарею або початок дієти, МНН слід ретельніше контролювати. Вимірювання повинно проводитися завжди в один і той же час доби. Перед тим, як збирати краплю крові, що робиться за допомогою звичайних мережувальних пристосувань, слід промити і добре просушити палець, але дезінфекція не потрібна. Місце проколу не можна стискати, оскільки тромбопластин тканин, що виникає, може сфальсифікувати вимірювання. Для вимірювання використовується перша густа крапля крові, що з’являється. Час, який проходить між проколом і нанесенням краплі крові на тест-смужку, є критичним: він не повинен перевищувати 15 секунд.
Для пацієнта полегшує те, що тест-смужки для сучасних коагулометрів - на відміну від попередніх моделей - більше не потрібно зберігати в холодильнику. Виробники CoaguChek ® XS та INRatio ® 2 пропонують пацієнтові гарячу лінію для індивідуальних питань та проблем з поводженням із пристроєм.
У разі попереджувальних сигналів до лікаря
Пацієнт повинен завжди проконсультуватися зі своїм лікарем, якщо його значення INR перевищує 4,5, інакше завжди у випадку коливання виміряних значень, що неможливо пояснити споживанням їжі або іншими факторами. Симптомами, які вказують на занадто високий показник INR, є масивна кровотеча з носа або ясен, поява великих гематом без попереднього впливу, набряк суглобів в результаті кровотечі або сеча набуває коричневого або червоного кольору. Як ускладнення кровотечі, так і тромбоемболічна подія можуть свідчити про незвично сильний головний біль або порушення зору, мови чи чуття.
Нарешті, незалежно від незалежності пацієнтів, слід пам’ятати, що вони завжди повинні мати при собі антикоагулянтний пропуск із поточною дозою препарату та персональним цільовим INR, щоб рятувальники та клініки могли реагувати відповідним чином у надзвичайних ситуаціях. |
[1] Крістенсен Т.Д. та співавт. Точність та точність коагулометрів, що використовуються для лікування, що використовуються для самотестування та самоконтролю пероральної антикоагуляційної терапії. J Thromb Haemost 2012; 10: 251-60
[2] Шарма П та співавт. Клінічна ефективність та економічна ефективність тестів на лікування (система CoaguChek, монітор INRatio2 PT/INR та система мікрокоагуляції ProTime) для самоконтролю стану згортання крові людей, які отримують тривалу терапію антагоністом вітаміну К, порівняно з стандартна практика Великобританії: систематичний огляд та економічна оцінка. Оцінка здоров'я здоров’я 2015; 19 (48): 1-172
[3] Зібенхофер А та ін. Самокерування пероральної антикоагуляції. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (6): 83-91
[4] Хенеган С та співавт. Самоконтроль пероральної антикоагуляції: систематичний огляд та мета-аналіз даних окремих пацієнтів. Lancet 2012; 379: 322-34
[5] Гарсія-Аламіно Дж. М. та співавт. Самоконтроль та самоконтроль пероральної антикоагуляції. Кокранівська база даних систематичних оглядів 2010, випуск 4. Ст. CD003839
[6] Шарма П та співавт. Чи є самоконтроль ефективним варіантом для людей, які отримують тривалу терапію антагоністами вітаміну К? Систематичний огляд та економічна оцінка. BMJ Open 2015; 5: e007758
[7] Брауер JLP та ін. Клінічний вплив різних коагулометрів на результати пацієнта. Adv Ther 2014; 31: 639-656
[8] Інформаційні матеріали від виробника (Roche Diagnostics, Alere GmbH, Axon Lab AG)