БЛАНК ЗГОДИ; NT ІНФОРМОВАНО Методологічна норма оновлена ​​2020 р

Я, нижчепідписаний,. . . . . . . . . ., жити в . . . . . . . . . ., узаконено з B.I/C.I. був би. . . . . . . . . . немає. . . . . . . . . . ., як:

2. законний представник пацієнта (якщо пацієнт не може прийняти рішення, він не має розпізнання). . . . . . . . . ., Я представився без будь-яких обмежень і попросив надати такі послуги медичної допомоги:

На них мене звернула увагу медсестра. . . . . . . . . . достатніми поясненнями, чіткими, поважними мовами та, на мій погляд, наступне:

- техніки та/або маневри догляду та/або лікування, які слід виконати;

- характер, мету та переваги медичних втручань;

- ризики та наслідки відмови або переривання медичного втручання;

- загальновизнані ризики догляду та методів лікування.

Я усвідомлюю, що маю право відмовити або зупинити медичне втручання, несучи відповідальність за своє рішення. Я даю згоду на те, щоб медичний персонал медичного кабінету виконував усі необхідні технічні прийоми та/або маневри догляду та/або лікування з метою надання запитуваної послуги з надання медичної допомоги в юридичному контексті належної медичної практики, за винятком тих, у зв'язку з якими, Висловлюю свою незгоду.

Якщо під час медичного втручання виникають непередбачені ситуації та умови, що вимагають додаткових процедур до тих, що описані вище, як прийнятих мною, я погоджуюсь з тим, що медичний персонал діє відповідно до своєї професійної підготовки, лише якщо ці процедури вони абсолютно виправдані з медичних причин і лише в моїх особистих інтересах та для мого блага.

Я взяв до відома, що персональні дані зберігаються в реєстрі відомства, архівуються та використовуються для підготовки статистичних звітів до компетентних установ; ці дані є конфіденційними і не будуть надані для інших цілей без моєї думки.

Отже, і за вказаних умов, я даю свою безкоштовну та поінформовану згоду на запитувані медичні втручання.

Я підтверджую, що прочитав, зрозумів і повністю приймаю вищезазначене, і, як результат, підписую їх.

Дата . . . . . . . . . .
Підпис пацієнта / Законний представник . . . . . . . . . .	Медсестра, . . . . . . . . . . Підпис та ініціали . . . . . . . . . .

Я, нижчепідписаний,. . . . . . . . . ., легітимізований за допомогою серії BI/CI. . . . . . . . . . немає. . . . . . . . . . ., виданий. . . . . . . . . ., далі. . . . . . . . . ., CNP. . . . . . . . . ., як свідок підтверджую, що ця форма згоди була заповнена в моїй присутності та підписана пацієнтом без будь-якого примусу.

---