Брахітерапія та інтраопераційне опромінення IORT при раку молочної залози

Для раку молочної залози з низьким ризиком рецидиву достатньо брахітерапії або інтраопераційного ІОР-опромінення з частковим опроміненням молочної залози.

Протягом тривалого часу опромінення цілої грудей було стандартом протягом декількох тижнів після операцій із збереження грудей. Однак, згідно з останніми результатами дослідження, це не завжди необхідно у пацієнтів з низьким ризиком рецидиву. Вони можуть отримати вигоду від часткового опромінення молочної залози - брахітерапії або ІОРТ (інтраопераційне опромінення) - як еквівалентні альтернативи.

Оскільки брахітерапія та IORT пропонують більший комфорт лікування та захист здорових тканин. "Ми повинні інформувати пацієнтів з низьким ризиком рецидиву про ситуацію дослідження та пропонувати їм часткове опромінення молочної залози як варіант", - пояснює проф. мед. Вільфрід Будах, Дюссельдорф, президент Німецького товариства радіаційної онкології (DEGRO).

Променева терапія (опромінення цілої молочної залози, брахітерапія або ІОРТ) після операції на раку молочної залози

Більшість пацієнтів майже завжди отримують променеву терапію після хірургічного втручання з приводу раку молочної залози. В принципі, понад 90% місцевих рецидивів (рецидивів) відбувається в районі колишнього русла пухлини. Відповідно, вони рідко трапляються в різних регіонах однієї і тієї ж грудей. Ось чому сьогодні хірурги намагаються, коли це можливо, лікувати збереження грудей (“здорове”).

На відміну від повного видалення молочної залози (мастектомія, абляція), яке, як правило, не супроводжується опроміненням, після хірургічного втручання, яке зберігає молочну залозу, опромінення цілої молочної залози («радіотерапія зовнішнім променем») із збільшенням дози (підсилення) в колишній області пухлини є стандартною терапією. Цей підхід значно покращив місцевий рівень рецидивів та загальну виживаність. Як правило, через кілька тижнів після операції зовнішнє випромінювання (ззовні через шкіру) відбувається в кілька терапевтичних сеансів (фракціонованих) протягом приблизно 3-6 тижнів.

Зміна парадигми проілюстрована в нових керівних принципах 2018 року

Ще кілька років тому опромінення всієї залишеної молочної залози та сусідньої грудної стінки вважалося обов’язковим. З переглядом настанови S3 [1] у 2018 році було розпочато зміну парадигми, оскільки останні дослідження дали численні вказівки на те, що відхилення в сенсі індивідуальної терапії можуть бути не тільки виправданими, але й корисними для пацієнта.

Теперішня настанова стверджує: «Часткове опромінення молочної залози (як альтернативу повторному опроміненню всієї молочної залози) можна проводити пацієнтам з низьким ризиком рецидиву». і зменшити побічні ефекти. Варіанти такої цілеспрямованої променевої терапії

Брахітерапія,
інтраопераційне опромінення русла пухлини (IORT),
інтраопераційне опромінення русла пухлини електронами (IOERT) і
(4) часткове черезшкірне опромінення молочної залози.

Брахітерапія та ІОРТ не викликають більш високого ризику рецидивів

Зараз нові дослідження показують, що ці "щадні форми" променевої терапії не пов'язані з вищим ризиком рецидиву:

Стрнад та ін. [2], що місцевий рівень рецидивів у пацієнток із раннім раком молочної залози (стадії 0, I та II а) після операції, що зберігає молочну залозу з прискореним частковим опроміненням молочної залози з брахітерапією, не поступається опроміненню цілої молочної залози.

Дослідження TARGIT-A [3] показало, що у пацієнтів з раннім раком молочної залози негайне інтраопераційне одноразове опромінення (IORT) може бути адаптованою до ризику альтернативою - еквівалентно післяопераційному опроміненню цілої молочної залози. При інтраопераційній променевій терапії (ІОРТ) підсилення опромінення застосовується безпосередньо до області пухлини в кінці операції ("інтраопераційне насичення русла пухлини" тривалістю приблизно 30 хвилин).

«Це скорочує час післяопераційного опромінення та має переваги оптимальної точності вихідного ложа пухлини; Крім того, немає затримки часу, d. H. Будь-які залишені пухлинні клітини не можуть спочатку рости », - пояснює проф. мед. Фредерік Венц, директор клініки променевої терапії та променевої онкології та медичний директор Університетського медичного центру Мангейма.

Інтраопераційне випромінювання русла пухлини електронами (IOERT)

Хороші результати дало і так зване інтраопераційне електронне опромінення русла пухлини (IOERT). Ця терапія відрізняється від ІОРТ за типом та джерелом випромінювання. На відміну від IORT, фотони не використовуються, а електрони, які проникають не так глибоко. Це захищає тканини позаду пухлинного русла. Дослідження Veronesi та співавт. [4] показали, що якщо пацієнти були адекватно підібрані, спостерігався дещо вищий рівень рецидивів у порівнянні зі звичайною променевою терапією, але виживання було однаковим.

Черезшкірне часткове опромінення молочної залози

Черезшкірне часткове опромінення молочної залози, при якому застосовується та ж методика, що і при звичайному опроміненні цілої молочної залози, але лише область пухлини, а не всієї грудей, не поступалося в дослідженнях пацієнтам з низьким ризиком [5, 6].

Але для яких пацієнти мають низький ризик рецидиву і підходять для цих процедур?

Ризик рецидиву визначається на основі різних факторів ризику. Такі фактори, як молодший вік пацієнта, запущена стадія пухлини, агресивність пухлини (тип клітин та інші властивості тканин) або ураження лімфатичних вузлів пов'язані з більш високим ризиком.

«Якщо факторів ризику рецидиву небагато, можна запропонувати лише часткове опромінення молочної залози. Ми повинні інформувати пацієнтів з низьким ризиком рецидиву про ситуацію дослідження та пропонувати їм часткове опромінення молочної залози як варіант, щоб лікувати їх відповідно до вказівок ”, - пояснює проф. Д-р. мед. Вільфрід Будах, Дюссельдорф, президент Німецького товариства радіаційної онкології (DEGRO).

[1] Інтердисциплінарна настанова S3 щодо раннього виявлення, діагностики, терапії та подальшого лікування раку молочної залози. Довга версія 4.1 - вересень 2018; https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-045OLl_S3_Mammakarzinom_2018-09.pdf

[3] Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M et al. Триалісти TARGIT ‘група. Орієнтована на ризик інтраопераційна променева терапія порівняно з променевою терапією цілих грудей при раку молочної залози 5-річні результати для місцевого контролю та загальної виживаності з рандомізованого дослідження TARGIT-A. Lancet 2014; 383 (9917): 603-13

[4] Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P et al. Інтраопераційна променева терапія проти зовнішньої променевої терапії раннього раку молочної залози (ELIOT). Рандомізоване контрольоване дослідження еквівалентності. Lancet Oncol 2013; 14: 1269-1277

[5] Coles CE, Griffin CL, Kirby AM et al. Часткова променева терапія молочної залози після операції зі збереження молочної залози для пацієнтів з раком молочної залози на ранніх стадіях (Великобританія ІМПОРТ LOW). П’ятирічні результати багатоцентрового, рандомізованого, контрольованого, фази 3, дослідження без погіршення якості. The Lancet 2017; 390: 1048-1060.

[6] Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Прискорене часткове опромінення молочної залози з використанням модульованої інтенсивністю променевої терапії порівняно з опроміненням цілої грудей. 5-річний аналіз виживання рандомізованого контрольованого дослідження фази 3. Eur J Рак 2015; 51: 451-463