CARTE-PROF-APRODU-PRINT-58-ex Сторінки 101 - 150 - Flip PDF Завантажити FlipHTML5
Опис: КНИГА-прибуток-APRODU-PRINT-58-прим
Прочитайте текстову версію
Торакальна патологія назогастрального вихователя, розміщення гастростоми, продовження дилатацій високим або низьким ступенем; множинні, розширені, тісні стенози можуть створити проблему езофагопластики. Є дві особливі ситуації: при опіках стравоходу, звернених до лікаря через кілька днів після аварії, ендоскопію важко виконати. У цих випадках переважно проводити підсумок уражень через 30 днів; при дуже важких опіках, як у випадку з підлітками, які ковтають велику кількість їдкого для суїцидальних цілей, існує проблема ефективності езофагектомії шляхом екстреного зачищення, щоб запобігти можливим трахеоезофагеальним або езоваскулярним перфораціям, Дослідження 361 пацієнта показало, що посткаустичні стенози зустрічаються у 40% пацієнтів без лікування кортизоном та антибіотиками та у 19% тих, хто отримував вищезазначене лікування (12). 112 Габріель Апроду
Торакальна патологія 114 Габріель Апроду
Розділ IV ПАТОЛОГІЯ ДІАФРАГМИ
Патологія діафрагми Рисунок IV.2. Ліва вроджена діафрагмальна грижа - рентгенологічний аспект - форми з проявом відразу після народження є найпоширенішими і складаються з важкого дихального дистрессу, з тахіпное, ціанозом, депресією грудини, яка з’явилася відразу після народження. Фізичний огляд виявить розкопаний живіт і рівновагу середостіння. Везикулярний шум відсутній на ураженій стороні. Діагноз у цій ситуації ставиться на рентгенологічних знімках, що показують наявність петель в грудній клітці і невелику кількість повітря в животі, відсутність краю діафрагми, баланс середостіння на здоровій стороні, правильний рух серця і навіть обстеження. барій, який помутніє шлунок і петлі в грудях. Форми із пізнім проявом зустрічаються приблизно в 10-20% випадків із HDC. Симптоми неспецифічні і стосуються: затяжних легеневих інфекцій, блювоти, болю в животі, діареї, недостатності росту. Діагноз ставлять після рентгенологічного дослідження, яке дозволить виділити на грудній клітці та профільній рентгенограмі грудної клітки типовий вигляд «бульбашок повітря», які є тонкими петлями в грудях. Також може бути використана діагностика транзиту барію. Дитяча хірургія 121
Патології діафрагми через 24 години після народження мають майже 100% шанс вижити. Деяким дітям з важкою гіпоплазією легенів неможливо допомогти ні поточним лікуванням, ні ECMO, і тоді залишається лише перспектива трансплантації легенів. Хірургія плода, яка дає надію вплинути на важку гіпоплазію легенів, також буде розглянута в главі "Перспективи". Але операція на плоді знаходиться лише на експериментальній стадії, і було зареєстровано кілька успішних випадків. Не менш інші результати були невтішними через технічні труднощі з людським плодом. Залишається питання, чи покращує ця операція на плоді прогноз ЛПВЩ. 126 Габріель Апроду
Патологія діафрагми Напруга діафрагми. Також можуть бути використані УЗД або флюороскопія (яка б диференціювала грижу евентрації). Іншими методами діагностики були б: пневмоперитонеографія, контрастна перитонеографія, сцинтиграфія та навіть КТ. Лікування є хірургічним і складається з пластирування діафрагми (23). Підхід проводиться абдомінально, а шов виконується з нерозсмоктувальних ниток, пропущених на "U", з обережністю, щоб не зачепити діафрагмальний нерв у шві. У разі евентрації всієї діафрагми використовується або м’язовий клапоть, або протезний матеріал. Післяопераційний догляд Післяопераційну ШВЛ підтримують ще 24-48 годин після операції. У пацієнтів з важкою гіпоплазією легенів застосовується агресивне лікування і навіть ECMO. Результати Прогноз у пацієнтів з діафрагмальною евентрацією та у яких немає легеневої гіпоаплазії чудовий. Смертність пов'язана зі ступенем легеневої гіпоплазії (27). 128 Габріель Апроду
Патологія діафрагми РЕТРОСТЕРНАЛЬНА ДІАФРАГМАТИЧНА ГЕРНІЯ (MORGAGNI - LARREY) Ембріологічно форамен Морганьї являє собою місце з'єднання поперечної перегородки з бічною частиною діафрагми та передньою грудною стінкою. Ретростернальна грижа Морганьі зустрічається рідко, вона становить 2% всіх дефектів діафрагми. Ця грижа зазвичай розташована праворуч і завжди має грижовий мішок. Вміст представлений товстою кишкою, великим сальником і печінкою. Діагноз ставлять на рентгенологічному зображенні грудної клітки, обличчя та профілю, на якому видно кишкові маси, що вторгаються в середостіння. Додаткові обстеження - це ультразвукове дослідження та транзит барію. Рисунок IV.4. Грижа Морганьї: зверху - проста торако-черевна рентгенограма; знизу - рентгенологічне дослідження з контрастною речовиною Дитяча хірургія 129
Патологія діафрагми Лікування є хірургічним, відносно терміновим, з метою запобігання можливому закарковуванню петель. Після зменшення вмісту мішка в черевну порожнину грижовий мішок витягується через отвір грижі і резекується. Залишок діафрагмового дефекту закривається як такий окремими нитками матеріалу, що не розсмоктується (23). Рисунок IV.5. Ретроксифоїдна грижа Морганьї - інтраопераційний аспект 130 Габріель Апроду
Патологія діафрагми ГІАТАЛЬНА ГЕРНІЯ Термін грижа діафрагми стосується випинання частини шлунка в грудну клітку через аномально широкий діафрагмовий отвір стравоходу (27). Кардія, як правило, фіксується піддіафрагмально і абсолютно континентальна завдяки внутрішньому і зовнішньому механізму протирефлюксу. Існує прямий зв’язок між серцевою континенцією та шлунково-стравохідним рефлюксом. Більше того, у формах грижі діафрагми симптоми будуть рефлюксними (28). Акерлунд зробив класифікацію грижі діафрагми відповідно до аспекту, виявленого при рентгенологічному дослідженні з контрастною речовиною: тип I, з брахіофагом, в якому кардія розміщена наддіафрагмально; тип II, параезофагеальна грижа, при якій частина великої горбистості піднімається в грудну клітку, при цьому кардія залишається піддіафрагмальною; Тип III, грижа діафрагми з рухливою кардією, при якій стравохідний зв’язок вільно ковзає всередину та з грудної клітки через отвір стравоходу. Це поширена форма дитини, часто випадки позначаються як шлунково-стравохідний рефлюкс. Рисунок IV.7. Грижа діафрагми діафрагми - рентгенологічний аспект з контрастною речовиною Дитяча хірургія 143
Патологія діафрагми Клінічна картина збігається з картиною рефлюксу, при якому основною ознакою є блювота, яка виникає в перші дні життя, безпосередньо після годування дитини, в невеликих кількостях. Вміст блювоти - це неперетравлене молоко з прожилками крові. Блюто викликає порушення росту через брак споживання. З часом з’являються і розвиваються інші характерні ознаки гастроезофагеального рефлюксу: повторна пневмонія, хриплий голос. Діагноз ставлять при рентгенологічному дослідженні з контрастною речовиною, після помутніння шлунка, пацієнта ставлять у положення Тренделенбурга. Спостерігається внутрішньогрудне розташування частини шлунка. Існують також більш складні способи діагностики (рН-метрія), але вони підтверджують існування лише рефлюксу. Лікування є виключно хірургічним, з метою відновлення анатомії та нормальної функції стравохідного з’єднання. 144 Габріель Апроду
Глава V ЕЛЕМЕНТИ ПАТОЛОГІЇ ЧЕРЕВОЧНОЇ СТІНИ
Елементи патології гастрошизису черевної стінки. Далі слідують пошкодження субмібіка, екстрофія сечового міхура та клоакальна екстрофія. Ураження надпупкової та грудної стінки ("ектопія кордіс", пенталогія Кантрелла) незвичні. Невідомо, чому мезенхімальні складки не повністю стирають пупкове кільце. Дефекти передньої стінки живота можна діагностувати антенатально за допомогою УЗД вагітної матки. Диференціальна ультразвукова діагностика можлива між омфалоцеле та гастрошизом або між омфалоцеле та складними ураженнями, такими як клоакальна екстрофія. Немає переваг при кесаревому розтині. 150 Габріель Апроду