Целіакія, алергія, чутливість Проблема форуму з ПТА пшениці
Окрім пшениці, у більш старих видах зерна, таких як спельта, лимец або еммер, також міститься багато підозр на ІТС./Фото: Shutterstock/Анастасія Маркус
Ринок продуктів без глютену процвітає. Все більше людей відмовляються від зернових продуктів, таких як хліб, макарони або піца. Це в першу чергу пшениця, яка потрапила на занепад. Насправді пшениця має високий алергенний потенціал, що в основному пов’язано з вмістом в ній клейковини. Це суміш різних, схожих за структурою білків-сховищ, таких як гліадин та глютенін, який міститься в основному в пшениці, житі, зеленому спелі та ячмені, а також у старих зернах, таких як спельта, лимец та еммер. Тільки овес не має відношення до пшениці серед рідних для нас зерен. Клейковина є переважним білком, складаючи від 80 до 90 відсотків від загального білка. Білкова суміш також відома як клейковина, оскільки вона надає тісту хорошу структуру та приносить затримку води та пухкість. Без клейковини тісто не підніметься і не буде ні повітряним зсередини, ні хрустким зовні.
Існує не незліченна кількість людей, які, незважаючи на виключення целіакії, алергію на пшеницю та непереносимість FODMAP, страждають від неспецифічних скарг на шлунково-кишковий тракт після споживання зерна. Ця клінічна картина, яку деякі також висміювали як модний діагноз, досі була відома під позначенням "чутливість до целіакії до глютену/пшениці", "непереносимість глютену до нецеліакії" або "чутливість до глютену", і вона має поширеність 10.
Їх симптоми зовні нагадують симптоми целіакії або алергії на пшеницю. Біль у животі, метеоризм та діарея - очевидні наслідки споживання зернових продуктів. Однак скарги, які дають про себе знати поза кишечником, такі як головний біль, порушення концентрації уваги, депресивний настрій, дратівливість або проблеми із суглобами та м’язами, часто залишаються непоміченими. Навіть більше: нещодавні результати досліджень вказують, що ця форма непереносимості зерна може погіршити існуючі (особливо хронічні запальні) захворювання. Дослідницька група на чолі з професором д-ром Детлеф Шуппан з Медичного центру університету Майнца.
ATI у фокусі
Вчені розділилися не тільки щодо назв, але і щодо речовин, що викликають. Зрештою: давнє припущення, що розлади можуть бути пов’язані з глютеном, зараз вважається застарілим. Швидше за все, так звані інгібітори трипсину амілази (ATI), схоже, відіграють головну роль у розвитку симптомів. Це група неглютенових білків пшениці, які, як вважають, регулюють дозрівання зерна. Це означає, що вони також містяться в інших зернах, пов’язаних з пшеницею, таких як ячмінь, жито та спельта.
У нашій високопродуктивній пшениці, доступній сьогодні, їх інтенсивніше схрещували для досягнення вищих урожаїв. Однак загалом ATI становить лише менше 1 відсотка від кількості білка. З іншого боку, частка глютену в кількості пшеничного білка оцінюється у 8,5 відсотка. Хоча ATI в рослині пригнічують активність ферменту амілази та трипсиноподібних протеаз, щоб запобігти деградації білка, вони не відіграють жодної ролі в травленні людини. Вони стійкі до деградації кишковими протеазами.
Проблематично для споживачів: старі зерна, такі як спельта, лимец або еммер, також можуть бути багаті цими білками. Навпаки, вміст ATI сильно коливається в межах сортів, за що, здається, відповідають специфічні для вирощування фактори, такі як клімат, умови ґрунту та підживлення. Суть полягає в тому, що практично неможливо визначити, які продукти харчування чи види зерна містять ATI, і немає відповідних списків. Рекомендація: Як правило, продукти, що не містять глютену, також не містять ATI.
Експерти, такі як Шуппан, виступають за те, щоб описати чутливість до целіакії до глютену/пшениці точніше як чутливість до ATI. Клейковина та ATI пов’язані між собою у зернових культурах, а вміст глютену та ATI у продуктах пов’язані між собою, але не слід рівняти. Очевидно, що симптоми не виявляються в глютені.
| Тривалість часу від прийому їжі до симптомів | Від днів до тижнів | Хвилин до годин | Години до днів | Хвилин до годин |
| Тривалість часу від дієти до поліпшення симптомів | Від днів до тижнів | Години до днів | Кількість днів до декількох тижнів | Години до днів |
| Симптоми | кишкові та позакишкові | кишкові та позакишкові | насамперед позакишковий | кишкової |
| Ускладнення | можливо довгострокові ускладнення | можливо анафілаксія, емфізема легенів | Погіршення хронічних захворювань | жоден |
| Маркери крові | Анти-TG2, анти-DGP антитіла | IgE AK (рідко у дорослих) | поки що жодного | жоден |
| Гістологія кишечника | Атрофія ворсинок | можливо незначне збільшення запальних клітин | можливо незначне збільшення запальних клітин | нормальний |
| Генетична схильність | HLA-DQ2 (-DQ8) | можливо мультигенетичний/епігенетичний | швидше ні | жоден |
Запалення в кишечнику
Подібність симптомів ускладнює розрізнення різних непереносимостей злаків. Точний діагноз можливий лише клінічно. Сьогодні експерти сходяться на думці, що вживання пшениці та супутніх злаків, що містять глютен, може спричинити три більш-менш важкі запальні захворювання:
Хоча перший може призвести до масивного запалення слизової оболонки кишечника, пацієнти з алергією на пшеницю та чутливістю до ІТС при звичайних ендоскопічно-гістологічних процедурах можуть бачити лише тонкі, неспецифічні ознаки запалення в тонкому кишечнику.
Основні механізми патофізіології значно різняться. Целіакія - одне з найпоширеніших аутоімунних захворювань (з поширеністю близько 1 відсотка), при якому клейковина взаємодіє як зовнішній пусковий механізм з аутоантитілами. При відповідній генетичній схильності слизова оболонка кишечника реагує надзвичайно запально, що навіть може призвести до втрати кишкових ворсинок.
Події целіакії
Клейковина, як правило, перетравлюється не повністю, і пептиди глютену залишаються в кишечнику, частина з яких поглинається слизовою оболонкою тонкої кишки. Там вони можуть активувати імунні клітини хворих на целіакію. Здорові люди просто знову виділяють ці пептиди. Якби глютенові пептиди були повністю розщеплені на їх амінокислотні компоненти, клейковина не змогла б розвинути свої хвороботворні наслідки. Крім того, аутоантиген і трансглютаміназа ферменту TG2, що виділяються в слизовій оболонці кишечника, підвищують імуногенність глютенових пептидів шляхом дезамідації. Тест на антитіла IgA проти TG2 разом із ендоскопічною біопсією підтверджує діагноз.
Передумовою розвитку целіакії є наявність генетичної схильності HLA-DQ2 або -DQ8 до антигенпрезентативних імунних клітин. Якщо ця схильність відсутня, яка є у 30-40 відсотків європейського населення, целіакію можна сміливо виключити.
Целіакія (близько 1%): аутоімунне захворювання, при якому імунна система спрямована проти власної тканинної трансглутамінази тканин TG2 (аутоантиген). При відповідній генетичній схильності утворюються антитіла проти глютену, які надзвичайно запалюють слизову кишечника. Постраждалі люди повинні суворо уникати глютену. Тому що: граничне значення щоденного споживання глютену, що призводить до ураження слизової оболонки у постраждалих дорослих та дітей, становить від 10 до 50 мг на день - приблизно сота частина скибочки хліба.
Алергія на пшеницю: Класична алергія на пшеницю (близько 1%) спричинена IgE-опосередкованою алергічною реакцією на білки пшениці, такі як альбумін, глобулін або глютен. Як харчова алергія може призвести до таких симптомів, як скарги на шлунково-кишковий тракт, а як інгаляційна алергія при вдиханні борошняного пилу - до астми та екземи. Постраждалі повинні уникати пшениці та деяких суміжних зерен, таких як лимец або спельта.
Крім того, здається, існує нетипова алергія на пшеницю (близько 4%), яка у пацієнтів виникає лише через кілька годин. Він базується на інших механізмах, ніж класична алергія. Шкірний тест на укол та виявлення антитіл IgE є негативними. У пацієнтів часто діагностують синдром подразненого кишечника. Тут також симптоми покращуються завдяки утриманню від пшениці.
Чутливість пшениці (близько 10 відсотків): Вроджена імунна система, ймовірно, активується інгібіторами трипсину амілази, що містяться в пшениці. У кишечнику спостерігаються тонкі запальні реакції, які передають горе в шлунку, діарею та відчуття ситості, а також позакишкові симптоми, такі як втома, порушення концентрації уваги, головний біль, біль у м’язах та суглобах.
Алергія на пшеницю
Натомість алергія на пшеницю є класичною IgE-опосередкованою надмірною реакцією імунної системи на білки пшениці. Це не повинна бути клейковина. Багато інших з 20 000 білків, що містяться в пшениці, такі як глобулін або альбумін, також можуть активувати імунну систему. Антитіла IgE, які пов'язують алерген і згодом викликають алергічну реакцію, відповідно збільшуються, а тест на укол на шкірі позитивний.
Чхання, свербіж у горлі та проблеми з диханням під час випікання хліба? Це може бути алергія на пшеницю./Фото: ПАРІЛОВ ЄВГЕНІЙ
Постраждалі реагують на симптоми протягом декількох хвилин після вдихання пшеничного пилу або споживання зерна. Потім вони починають чхати, горло свербить і слизова оболонка злегка набрякає, дихання викликає проблеми, але біль у шлунку, діарея та блювота також є типовими симптомами. Частота цієї алергії на пшеничне борошно, більш відому як пекарська астма, становить близько одного відсотка населення. Терапія полягає в повному уникненні пшениці та суміжних видів, таких як лишай або спельта.
Відносно новим є усвідомлення - і це ускладнює ситуацію - що, здається, є нетипова форма на додаток до класичної алергії на пшеницю. Симптоми проявляються лише через півгодини або кілька годин після споживання. Підступно те, що в слизовій оболонці кишечника виникає негайна реакція, але не у сенсі класичної IgE-опосередкованої алергії. Пацієнти отримують проблеми зі шлунком лише через години, пише гастроентеролог Шуппан у своїй нинішній книзі "Хліб щоденний: хворий на пшеницю, глютен та ATI".
І це симптоми, які нагадують синдром подразненого кишечника: спазми в животі, здуття живота, відрижка, метеоризм і дискомфорт при дефекації. Згідно із зауваженнями Шуппана, приблизно половина хворих на роздратований кишечник, чутливих до їжі, реагує на пшеницю, а ще 20-30 відсотків на молоко, сою або дріжджі. Якщо постраждалі обійдуться без виявлених алергенних продуктів, їх симптоми покращаться негайно та в довгостроковій перспективі. Тим не менше, Шуппен підкреслює, що група нетипових хворих на алергію на пшеницю, схоже, не співпадає з групою хворих на роздратований кишечник. Проблема: Технологія діагностики, розроблена його робочою групою, є складною і поки що загальнодоступною.
FODMAP проти ATI
Однак також слід виключити непереносимість ферментованих оліго-, ди- та моносахаридів та поліолів, тобто так званого FODMAP. Симптоми не мають жодної специфічної для пшениці причини, оскільки FODMAP все частіше зустрічається у пшениці, а також в інших продуктах харчування. На додаток до пшениці, такі бобові, як квасоля та сочевиця, а також цибуля та капуста є продуктами, що викликають газоутворення. Але також як моносахариди (фруктоза) або цукрові спирти (сорбіт) вони можуть викликати кишкові гримаси.
Зазвичай ці види цукру різної довжини розщеплюються в тонкому кишечнику і засвоюються організмом. У випадку з тими, хто чутливий до цього, вони потрапляють в товсту кишку переважно неперетравленою, де метаболізуються з газоутворенням і викликають проблеми.
Люди, чутливі до FODMAP, не повинні повністю забороняти вуглеводи з меню, однак, оскільки продукти обміну, що виробляються кишковими бактеріями, наприклад, коротколанцюгові жирні кислоти, благотворно впливають на слизову оболонку кишечника. На відміну від глютену та ATI, вони не викликають ніяких запальних процесів.
Порада непереносимим речовинам FODMAP, які не хочуть обійтися без хліба: Кількість вмісту FODMAP можна значно зменшити, дозволяючи тісту підніматися протягом тривалого часу, як показують дослідження Університету Гогенгейма. Природні процеси бродіння відбуваються у пшеничному тісті, яке залишають відпочивати протягом чотирьох годин перед подальшою обробкою. Під час тривалого відпочинку тіста дріжджі розщеплюють значну частину FODMAP, що пов’язано з кращою засвоюваністю. Однак триваліші періоди відпочинку не впливають на ATI.
Цього тривалого часу прогулянок не існує з хлібом промислового виробництва або готовими сумішами для випічки. Тому варто відвідати невеликі звичайні пекарні, які досі працюють за старими рецептами. Вони також мають тенденцію переробляти старі типи зерна, такі як Дурум, Камут або Еммер, які містять менше FODMAP.
Активація ATI має наслідки
На відміну від цього, чутливість до ATI не базується ні на алергічному, ні на деструктивному аутоімунному процесі. Швидше, дослідницька група навколо Шуппана з’ясувала, що початковою метою є активізація вродженої імунної системи. ATI - це перші відомі харчові білки, які можуть стимулювати вроджений імунітет в кишечнику. Для цього вони зв’язуються з митоподібним рецептором 4 на макрофагах, моноцитах та дендритних клітинах - точкою перемикання, яка вважається центральним рецептором вродженої імунної системи.
Ця активація є слабкою і викликає лише слабку запальну реакцію в кишечнику, яку неможливо виявити звичайними ендоскопічними методами та дослідженнями тканин. Тим не менше, це приводить в рух інший вторинний ланцюг реакцій: вроджені імунні клітини, коли активуються в кишечнику за допомогою ATI, залишають кишечник і мігрують до лімфатичних вузлів, що оточують кишечник. Саме тут активовані ATI імунні клітини контактують - за спостереженнями дослідницької групи Майнца - з адаптивними імунними клітинами, Т-клітинами, які, наприклад, підтримують хронічні запальні процеси в організмі. Оскільки Т-клітини активуються по черзі, постійні хронічні запальні процеси в організмі іскряться, також поза кишечником.
Отже, ІТС не лише призводить в першу чергу до скарг на шлунково-кишковий тракт, а й до погіршення наявних захворювань. Робоча група Шуппана вже змогла продемонструвати, що до них належать розсіяний склероз, системний червоний вовчак, запальні захворювання кишечника, діабет 2 типу, жировий гепатит печінки та інгаляційна пилок та харчова алергія. Це означає, що чутливість ATI більша, ніж передбачалося раніше.
В даний час дослідницька група Майнца працює над дослідженнями крові для полегшення діагностики. Наразі діагностика стала можливою лише за допомогою діагнозу виключення. Шкірний тест на укол не працює, і в крові не виявляється підвищених антитіл IgE. Єдиним свідченням часто є те, що симптоми зменшуються, якщо постраждалі харчуються без глютену. Оскільки ІТП у зернових культурах пов’язані з глютеном, симптоми можуть покращитися при безглютеновій дієті.
Відсутність повної батьківської відпустки
Хороша новина: згубний ефект ATI залежить від дози. Це дає чутливому пацієнту певну свободу; не обов’язково дотримуватися такої суворої дієти без глютену, як хворі на целіакію та алергіки на пшеницю. Шуппан пише, що 95-процентного зниження щоденного споживання ATI має бути достатнім, щоб уникнути будь-яких відповідних негативних наслідків. Дієта, зменшена на 95 відсотків, грубо досягається униканням усіх очевидних джерел клейковини, а також рафінованої їжі та готових страв. Приготування їжі не повинно суворо відрізнятися від приготування їжі для інших членів сім'ї. Промисловість працює над розробкою продуктів з пшениці, які містять глютен, але мають зниження рівня АТІ, говорить Шуппан.