Целіакія у зрілому віці Хамелеон медицини
Клінічна картина целіакії складна: лише деякі страждають страждають класичними шлунково-кишковими симптомами; у багатьох часто взагалі відсутні симптоми. Якщо ці пацієнти залишаються без лікування, у них підвищується ризик довгострокових ускладнень, таких як безпліддя, остеопороз або злоякісні захворювання шлунково-кишкового тракту.Ірен Млекуш
Як аутоімунне захворювання целіакія є поєднанням генетичних, імунологічних та екзогенних факторів.Більш ніж 99 відсотків людей з целіакією мають гаплотип HLA DR3-DQ2 та/або DR4-DQ8 на хромосомі 6p21. На відміну від цього, частка загальної чисельності населення складає лише 30-40 відсотків. Гомозиготність щодо HLA DQ2 частіше асоціюється з класичними симптомами, ускладненими курсами та підвищеним ризиком розвитку ентеропатійних Т-клітинних лімфом (EATL). Інші гени, не пов'язані з HLA, які сприяють схильності до целіакії, вже були виявлені, але їх вплив ще не підтверджено. "Характеристика HLA важлива під час обстеження родичів з негативними антитілами або пацієнтів на безглютеновій дієті до діагностики", - пояснює Univ. Професор Харальд Фогельсанг з клінічного відділення гастроентерології та гепатології Університетської клініки внутрішніх хвороб III у Відні.
Можливо велика кількість незареєстрованих випадків
Існує п’ять форм целіакії. "Класичною формою целіакії є повністю розвинена форма з порушенням всмоктування в дитячому віці", - говорить Тілг. "Пацієнти з численними шлунково-кишковими симптомами, які є або хронічними, або регулярно повторюваними, є серологічними та гістологічно позитивними. Симптоматична целіакія характеризується лише незначними шлунково-кишковими симптомами; позакишкові симптоми переважають у цій формі. Більшість постраждалих страждають на анемію, дефекти емалі зубів, остеопороз, підвищений рівень трансаміназ, неврологічні симптоми, безпліддя та різні супутні аутоімунні захворювання. Оскільки пацієнти також є серологічно та гістологічно позитивними, ця група вже давно описується як атипова. Фогельсанг більше не вважає термін атипова целіакія відповідним, оскільки близько 60 відсотків нових діагнозів більше не дотримуються типового діагностичного шляху.
Алергія на пшеницю та чутливість до целіакії
Оскільки синдроми непереносимості злаків також включають алергію на пшеницю та чутливість до целіакії пшениці (NCGS) на додаток до целіакії, важливо виміряти антитіла проти трансглютамінази перед початком безглютенової дієти, за словами Фогельсанг. В основному, всі ці захворювання отримують користь від пшеничної або безглютенової дієти, але оскільки це дуже складно, це слід робити лише тоді, коли переваги перевищують користь. "Як диференціальний діагноз, синдром подразненого кишечника, алергію на пшеницю та NCGS як клінічний синдром із приблизно шістьма відсотками слід порівнювати із целіакією приблизно з одним відсотком", - зазначає Фогельсанг. Алергія на пшеницю є опосередкованою IgE, проявляється через біль у животі та діарею та не виявляє структурних змін. Клінічно NCGS дуже схожий на целіакію, але не існує біохімічних, імунологічних та гістологічних маркерів для діагностики. Патогенез не чітко зрозумілий, але крім глютену, інші компоненти злакових культур, такі як інгібітори трипсину амілази та фруктани, можуть зіграти свою роль. Для цих пацієнтів зазвичай достатньо дієти з низьким вмістом глютену.
Випадкова знахідка: субклінічна целіакія
Субклінічна форма не має симптомів; однак позитивні висновки щодо антитіл виявляються на додаток до гістології Марша-Обергубера (II та) III - часто як випадкові знахідки. Інші назви в цій класифікації - це безсимптомна або тиха целіакія. "Термін мовчазна целіакія більше не використовується," зазначає Тілг. Деякі пацієнти відзначають зникнення субклінічних симптомів, які раніше не сприймалися як патологічні після початку безглютенової дієти. Потенційна целіакія також не має симптомів, але в серології є підвищені антитіла з відносно нормальними гістологічними даними. "Класифікація Марша I недостатня для діагностики целіакії і може мати багато інших причин, - говорить Тілг, - целіакія часто поєднується із синдромом подразненого кишечника". Пацієнти з потенційною целіакією мають високий ризик розвитку целіакії. Вони часто мають генетичний характер, і тому їх слід контролювати. "Якщо біопсія виявляє не атрофію ворсин, а позитивні антитіла, позитивний діагноз HLA вказує на потенційну целіакію", - говорить Фогельсанг.
Обидва фахівці рекомендують серологію як перший крок у діагностиці. "З антитілами до трансглутамінази IgA та IgG серологічна діагностика є на 95 відсотків точною", - підкреслює Тілг, оскільки дослідження показують, що до восьми відсотків хворих на целіакію страждають на селективний дефіцит IgA, що призводить до помилково негативного результату також слід визначати загальний IgA. Якщо виявлено дефіцит IgA, важливо виключити можливі причини атрофії ворсинок, такі як лямбліоз, надмірне розростання бактерій у тонкому кишечнику або синдром мінливого імунодефіциту. "Визначення ендомізіальних антитіл також є дуже чутливим, але більш складним, ніж діагностика, - говорить Тілг. З іншого боку, тестування на антитіла до гліадину" сьогодні вже не відіграє ролі ". Щоб уникнути помилково негативних результатів, перед початком дієти, що не містить глютену, повинні проводитися як тести на антитіла, так і гістологічні дослідження. Навіть після шести-дванадцяти місяців безглютенової дієти 80 відсотків хворих на целіакію виявляють негативну серологію; після п’яти років суворої дієти більше 90 відсотків є негативними.
Негативна серологія: потім набір HLA
"Близько п'яти відсотків хворих на целіакію є серологічно негативними", - зазначає Тілг. Часто це пацієнти з незначними гістологічними змінами або ті, хто вже розпочав дієту без глютену. Якщо є клінічна підозра на целіакію, слід також провести типізацію HLA. Фогельсанг підсумовує: "Введення типу HLA може служити для виключення целіакії за дієти без глютену". Тілг нагадує, що всі хворі на целіакію мають або позитивний статус HLA-DQ2, або HLA-DQ8. Таким чином, властивості HLA є, з одного боку, фактором ризику, але також підходять для діагностики виключень.
Золотим стандартом діагностики целіакії є біопсія дванадцятипалої кишки. Незважаючи на це, діагноз ніколи не повинен ґрунтуватися лише на гістологічних результатах. З дуоденальної низхідної частини слід взяти принаймні чотири біопсії. Ще дві біопсії з дванадцятипалої кишки збільшують інформативну цінність обстеження. Диференціальні діагнози целіакії з атрофією ворсинок або без них та підвищеним ІЕЛ можуть бути визначені гістопатологічно, такі як інфекції, асоційовані з хелікобактером, синдром подразненого кишечника, мікроскопічний коліт, надмірне зростання бактерій тонкої кишки або екзокринна недостатність підшлункової залози Також була описана картина, схожа на целіакію, із застосуванням олмесартану, мікофенолату та лозартану. Пацієнти з позитивною серологією, які або відмовляються від ендоскопії, або для яких обстеження неможливо провести, можуть бути обстежені за допомогою відеокапсульної ендоскопії.
Єдине рішення: дієта на все життя
В даний час альтернативна дієта не доступна. “Досліджується полегшення дієти. На жаль, довгострокових результатів досі немає ”, - повідомляє експерт. Однак він зазначає, що над ферментними препаратами для розщеплення глютену ведуться роботи. Тілг додає: «Концентрація глютену в сучасній пшениці надзвичайно зросла. Можливо, це ще один фактор ризику ". Тілг також шкодує, що в даний час не існує стратегії запобігання. Дослідження займається, серед іншого, посиленням щільних зв’язків через блокаду рецепторів зонуліну, імунологічними підходами, вакцинацією та десенсибілізацією.