Целіакія в дитинстві - безпечний діагноз рано! • лікар загальної практики в Інтернеті

Вважається хамелеоном медицини: целіакія. Імунологічно індуковане системне захворювання, спричинене зерновим білком глютеном, зазвичай розвивається в ранньому дитинстві. Незважаючи на те, що доступний дуже чутливий і специфічний серологічний тест з аутоантитілами проти тканинної трансглутамінази (tTG-IgA), лише у частини пацієнтів правильно діагностовано. Нові рекомендації Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування (ESPGHAN) ставлять серологію целіакії на перший план.

Аналіз крові виявляє залізодефіцитну анемію та значно підвищений вміст аутоантитіл проти тканинної трансглутамінази (tTG-IgA), які в десять разів перевищують граничне значення. Після звернення до педіатричного гастроентерологічного центру батьки та дитина інформуються про дуже високу ймовірність целіакії, а діагноз підтверджується за допомогою ендоскопії верхнього шару та дуоденальної біопсії. Друга позитивна серологія аутоантитіл проти ендомізію (EMA-IgA) підтверджує целіакію; біопсія в глибокій знеболюючій седації може бути відмовлена. Буде організована дієтологія. Симптоми швидко покращуються після переходу на довічну, строго безглютенову дієту.

Целіакія - це імунологічно опосередковане системне захворювання з ентеропатією, яке провокується глютеном у генетично схильних осіб (HLA-DQ2 та/або -DQ8) (див. Звіт про випадок). З поширеністю близько 1% серед нормальної популяції це майже не рідкість [1], а кількість випадків, про які не повідомляється, велика: визнано лише 10% постраждалих [2].
Помилково позитивні діагнози через невідповідні тести або неправильне тлумачення результатів також часто зустрічаються на практиці і призводять до непотрібних обмежень для пацієнта.

Симптоми та групи ризику

Багато лікарів помилково припускають, що целіакія завжди пов’язана з такими шлунково-кишковими захворюваннями або симптомами порушення всмоктування, як хронічна діарея, біль у животі, втрата ваги або неможливість процвітання. Однак нові настанови наголошують на важливості неспецифічних ознак, таких як втома або підвищений рівень печінки (див. Таблицю 1) [3]. Існує суттєво підвищений ризик целіакії у родичів першого ступеня людей, хворих на целіакію, та у пацієнтів з іншими аутоімунними захворюваннями або певними синдромами [3, 4].
Перевірку наявності специфічних для целіакії аутоантитіл проти тканинної трансглутамінази (tTG-IgA) слід проводити щороку у віці від двох до шести років та кожні два-три роки від шести до 18 років, навіть якщо відсутні (все ще) ознаки нелікованої целіакії. Для швидкого діагностування лікар повинен завжди думати про тестування на специфічні для целіакії антитіла, якщо пацієнт має відповідну історію хвороби.

Скринінг на специфічні для целіакії антитіла

Нові керівні принципи ESPGHAN рекомендують лише визначення аутоантитіл проти тканинної трансглутамінази (tTG-IgA) у поєднанні із загальним IgA як початковий тест у разі підозри на целіакію або для виключення захворювання (таблиця 2). Ця процедура забезпечує дуже високу точність діагностики та дозволяє проводити щедрий скринінг, навіть якщо підозр мало. Витрати на пацієнтів із обов'язковим медичним страхуванням складають близько десяти євро. Тестування антитіл на основі IgG проти тканинної трансглутамінази (tTG-IgG), ендомізію (EMA-IgG) або дезамідованих гліадинових пептидів корисно лише у випадках селективного дефіциту IgA або низького загального IgA (приблизно 2 - 3% випадків) [3]. Такий підхід пропонує найвищу ефективність. Деякі лабораторії мають лише загальну "Серологію целіакії" на вибір у формі запиту. Тут лікар повинен спочатку лише чітко вимагати tTG-IgA та загальний IgA.

Подальша діагностика

Подальша діагностика проводиться згідно з результатами tTG-IgA та загального IgA (рис. 1). У випадку явно негативного tTG-IgA і одночасно нормального або підвищеного загального IgA, целіакію можна виключити з дуже високим ступенем ймовірності, за умови, що немає ризиків для хибнонегативної серології (імунодепресивна терапія, низьке споживання глютену, особливо дерматит герпетиформіс Дюрінга). Інші диференціальні діагнози слід враховувати у пацієнтів з клінічними симптомами.

У всіх інших випадках рекомендації рекомендують або консультацію, або пряме звернення до дитячого гастроентеролога [3]:

позитивний tTG-IgA
негативний tTG-IgA, але ризик помилково негативної серології обумовлений
імунодепресивна терапія
низьке споживання глютену
В. а. Герпетифорний дерматит Дюрінга
низький загальний IgA або селективний дефіцит IgA
tTG-IgA трохи нижче або вище (приблизно від 1 до 3 разів) граничного значення

В останньому випадку слід поставити під сумнів достатньо велике споживання глютену і рекомендується перевірка серології через кілька тижнів із підвищеним споживанням глютену, особливо якщо відсутні або лише незначні симптоми. У групах ризику, таких як пацієнти з цукровим діабетом 1 типу або позитивною сімейною історією, тимчасові або коливальні показники низького позитивного tTG-IgA не є рідкістю, але зазвичай (поки що) не мають будь-якого значення захворювання.

У наступних ситуаціях дитячий гастроентеролог повинен провести верхню ендоскопію з видаленням принаймні п’яти біоптатів дванадцятипалої кишки для підтвердження діагнозу:

позитивний tTG-IgA нижче 10-кратного граничного значення для відповідного тесту
позитивні антитіла на основі IgG (tTG-/EMA- або DGP-IgG) у разі дефіциту IgA/низького загального IgA

Оскільки атрофія ворсинок зазвичай відбувається плямами, дитячий гастроентеролог бере достатню кількість біопсій (принаймні одну з цибулини дванадцятипалої кишки та принаймні чотири з другої чи третьої ділянки низхідної частини) [3, 4]. Правильна орієнтація біоптатів є надзвичайно важливою, оскільки зразки тканин, розрізані по діагоналі або горизонталі, не дозволяють діагностувати [3, 5]. Біопсії оцінюють за стадіями Марша (-Oberhuber) [6]:

Марш 0: нормальна архітектура ворсин і крипт
Марш 1: неспецифічне збільшення інтраепітеліальних лімфоцитів (IEL, ≥ 25 на 100 ентероцитів)
Марш 2: додатково гіперплазія склепу
Марш 3 (А - С): додаткова (під-) загальна атрофія ворсинок

Якщо серологія позитивна у поєднанні з Маршем 2 або 3 (А - С), діагноз целіакії підтверджується [3, 4]. Якщо результат - марш 0 або 1, слід поставити під сумнів, чи зменшилось споживання глютену за час очікування до ендоскопії, чи було взято занадто мало біопсій, чи неправильна орієнтація біопсій призвела до артефактів ворсин та неправильних висновків. Тільки тоді, коли ці підводні камені виключені, а аутоантитіла до ЕМА-IgA мають позитивний результат, можна говорити про потенційну целіакію. Як правило, пацієнт дотримується звичайної дієти, і подальші перевірки проводяться ретельно, і з часом проводиться повторна ендоскопія. Якщо атрофія ворсин є випадковою знахідкою верхньої ендоскопії, а серологія є негативною, целіакія надзвичайно малоймовірна. Також слід враховувати інші диференціальні діагнози атрофії ворсинок [7].

Підтвердження діагнозу без біопсії

Згідно з новими рекомендаціями, наявність симптомів та відносно дороге введення генетичних маркерів целіакії HLA-DQ2/DQ8 для цього сценарію більше не потрібні. Генетика виправдана у незрозумілих випадках, напр. Б. якщо пацієнт тривалий час дотримувався безглютенової дієти. У разі негативних маркерів HLA целіакію виключають, якщо при наборі тексту були враховані всі відповідні алелі ризику [3]. Однак позитивні дані не підтверджують целіакію.

Терапія та спостереження

Незважаючи на інтенсивні дослідження, єдиною, але дуже ефективною терапією є довічна, строго безглютенова дієта [3].
Але тільки після встановлення діагнозу можна починати дієти. Оскільки безглютенова дієта складна і суттєво обмежує повсякденне життя та якість життя постраждалих, поради щодо дієти завжди повинен надавати навчений дієтолог, який має досвід целіакії, як це зазвичай пропонують у дитячих гастроентерологічних центрах [4, 9]. Deutsche Zöliakie Gesellschaft eV також пропонує дуже хороший спектр підтримки та інформації. V. .

Якщо дотримується дієта, симптоми, як правило, швидко покращуються. Відповідний дефіцит поживних речовин на момент постановки діагнозу можна тимчасово компенсувати добавками; у подальшому курсі зазвичай немає необхідності в збалансованій змішаній дієті без глютену [10]. Нормалізація антитіл та слизової оболонки кишечника може зайняти від кількох місяців до двох років, а в окремих випадках і довше. Регулярні контрольні перевірки (вперше приблизно через шість місяців після початку безглютенової дієти, потім кожні шість місяців до нормалізації серології, щороку, якщо відповідність хороша) повинні включати такі заходи:

Історія хвороби, включаючи дотримання безглютенової дієти
Антропометрія (процентилі для зростання довжини, ваги, ІМТ)
Стадії статевого дозрівання за Таннером
tTG-IgA (або антитіла на основі IgG, якщо загальний IgA низький)

Рутинна ендоскопія для моніторингу прогресу не потрібна ні дітям, ні дорослим [4, 11]. Якщо клінічної та/або серологічної реакції немає, досвідчені консультації з питань харчування разом із пацієнтом та батьками можуть виявити помилки в дієті та знайти рішення. Рефрактерна форма целіакії (відсутність реакції, незважаючи на суворе дотримання дієти), трапляється лише у рідкісних випадках у дорослих, але не у дітей.

Тривала підготовка пацієнта до самостійного дотримання безглютенової дієти та узгодження регулярних контрольних перевірок повинна починатися до статевого дозрівання (структурований перехід), щоб закласти основу для належної відповідності та управління захворюваннями у зрілому віці [12].

Лікар. Дитяча лікарня фон Хаунера

Університетська лікарня Людвіга Максиміліана

Конфлікт інтересів: КВт: жодної заявленої, SK отримав плату за лекції від ThermoFischer. Безкоштовну інтерактивну програму електронного навчання, що фінансується ЄС, для постраждалих та медичних працівників можна знайти за адресою http://www.zoeliakie-verhaben.de

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2020; 42 (7) сторінки 20-23