Черезшкірне заміщення аортального клапана - Swiss Medical Journal
резюме
Після більш ніж десяти років розвитку А. Криб'є здійснив у 2002 році першу черезшкірну заміну аортального клапана, "лікувальне" втручання у разі важкого аортального стенозу, яке є альтернативою операції для пацієнтів з високим хірургічним ризиком. За короткий час ми побачили вдосконалення обладнання та спрощення процедури, що в даний час практикується як справжнє черезшкірне втручання у більшості центрів. Два пристрої (система CoreValve Revalving, Edwards SAPIEN) отримують досвід понад 1500 справ у кожному. Нещодавно інші системи провели першу клінічну імплантацію. Відбір пацієнтів залишається важливим, і хоча ця методика викликає багато ентузіазму, звичайна хірургія залишається терапією вибору наприкінці 2008 року.
Вступ
Кальцифікований аортальний стеноз є найпоширенішим захворюванням клапанів у західному світі, і його поширеність, як очікується, зростатиме зі старінням населення. Підраховано, що 4,6% дорослих людей старше 75 років мають помірний та важкий аортальний стеноз, який, природно, швидко прогресує з появою симптомів. 1,2 З терапевтичної точки зору хірургічне заміщення аортального клапана (АВР) є вибором лікування, однак існує категорія пацієнтів з високим хірургічним ризиком, для яких черезшкірний АВР, також званий катетерним АВР, є привабливою альтернативою. В даний час понад 4000 пацієнтів змогли скористатися цією методикою у всьому світі. Метою цієї статті є оновлення інформації, повідомленої у 2007 році в тому самому журналі, 3, переглядаючи основні для лікаря елементи, що стосуються черезшкірного АВР.
Черезшкірне заміщення аортального клапана
Різні пристрої
З моменту першої черезшкірної RVA, проведеної А. Кріб'є в квітні 2002 року в Руані 4 для лікування пацієнта з кардіогенним шоком, відхиленим хірургами, відбулося швидке технологічне вдосконалення та спрощення процедури.
Два пристрої змогли накопичити значний клінічний досвід та отримали європейський сертифікат відповідності (знак СЕ), що є синонімом маркетингу для Європи. Це система CoreValve (марка CE, квітень 2007 р.) Та клапан Edwards SAPIEN (марка CE, серпень 2007 р.). Нещодавно іншим системам (табл. 1) була проведена перша клінічна імплантація.
Різні клапанні протези, які вже застосовуються у чоловіків, крім клапана Edwards SAPIEN та CoreValve
Клапан Едвардс SAPIEN
Це наступне покоління імплантованого клапана Cribier-Edwards Balloon, що розширюється, встановленого на стенті з нержавіючої сталі. Клапан Edwards SAPIEN THV (рисунок 1) виготовлений із обробленого бичачого перикарда і вимагає судинного доступу 22 французьких (Fr) (23-мм клапан) або 24 Fr (26-мм клапан). Коронарну ангіографію зазвичай роблять з 6 Fr (1 Fr = 0,33 мм). Цей клапан також можна імплантувати трансапічно, використовуючи катетер 26 Fr (спочатку 33 Fr), введений міні-торакотомією навпроти серцевої верхівки. Незабаром ми очікуємо клапани 18 та 29 мм. За короткий час розмір введення також повинен зменшитися на 3 - 5 Fr.
Система ревальвірування CoreValve
CoreValve - це саморозширювальний, частково репозитивний пристрій, для якого розмір доступу швидко зменшився з 25 Fr під час першої імплантації в липні 2004 р. До 21 Fr, а потім 18 Fr з травня 2006 р. Клапан містить три листочки перикарда (Рисунок 1 ) ушита в рамку з нітинолу довжиною 55 мм, розділену на три частини. Нижня частина генерує велику радіальну силу, щоб розчавити рідні шари. Центральна частина містить клапан і завдяки своїй опукло-увігнутій формі дозволяє уникнути коронарних ущільнень. Верхня частина використовується для підтримки орієнтації системи. Незабаром калібр цього клапана повинен бути зменшений до 16 фр. Він також може бути імплантований трансапічним шляхом.
Підбір пацієнта
Доступно в Інтернеті за адресою http: //66.89.1 12.1 10/STSWebRiskCalc261/Приклад 90-річного пацієнта (1,53 см на 72 кг), що страждає важким аортальним стенозом із креатиніном 120 мкмоль/1 (креатинін кліренс 19 мл/л), фракція викиду лівого шлуночка 50% та легенева артеріальна гіпертензія, інвазивно виміряна при 65 мм рт. УЗД виявляє помірну мітральну регургітацію, а також непомітну аортальну регургітацію. Функції легенів підтримують діагностику середньої тяжкості хронічної обструктивної хвороби легенів.
Залишається визначити, чи є пацієнт технічно доступним через шкіру (табл. 2). Деякі обмеження залежать від типу використовуваного клапана, а інші є загальними для різних пристроїв. Цей крок має вирішальне значення для успіху процедури. Вона включає ангіографічну оцінку судинних осей, кільця аорти, висхідної аорти та коронарних артерій. Вимірювання розміру кільця може суттєво відрізнятися залежно від обраної візуалізації (трансторакальний ультразвук (ТТЕ), аортографія, КТ, магнітний резонанс). В даний час не існує золотого стандарту. Однак рекомендується проводити принаймні одну ТТЕ та одну аортографію. 7 ETT, як правило, гарантує, що діаметр кільця при вставленні листків перевищує 18 або 20 мм, мінімальне значення, необхідне відповідно для клапана Едвардса та CoreValve (рисунок 3).
Протипоказання до хірургічного втручання через шкіру через аортальний клапан
Під час цього процесу відбору кардіологи та хірурги повинні працювати в команді, залучаючи анестезіологів та рентгенологів для оптимізації відбору пацієнтів.
Техніка імплантації
Методика для системи CoreValve швидко переросла у чистошкірну процедуру під місцевою анестезією з седацією та без серцевої підтримки чи хірургічного розрізу. Балонна вальвулопластика виконується перед поступовим розгортанням протезного клапана під ангіографічним контролем з повторними ін’єкціями для підтвердження правильного розташування (рисунок 4). Артеріальний тиск зазвичай залишається стабільним під час розгортання, що не виключає підтримання серцевого викиду. Під час імплантації діє тимчасовий кардіостимулятор для атріовентрикулярної блокади (АВБ). Потім систему закриття Prostar, встановлену на початку процедури, просто прив’язують, щоб закрити стегнову точку доступу. Середній час імплантації клапана та всієї процедури становить 8 та 120 хв відповідно до Європейського реєстру 646 пацієнтів. 8
Деякі центри, що імплантують клапани Едвардса, віддають перевагу паховому хірургічному розрізу перед системою черезшкірного закриття (Prostar), особливо для великого клапана, що потребує введення 24 Фр. Деякі групи використовують трансезофагеальне УЗД, яке вимагає загальної анестезії, для оптимізації розміщення клапанів. Це також дозволяє оцінити ступінь остаточного витоку аорти.
Різниця в процедурі між цими двома пристроями полягає у використанні швидкої стимуляції (200-220 уд/хв) при імплантації клапана Едвардса. Мета - зменшити кровотік для полегшення позиціонування та зменшення ризику міграції протеза.
Після процедури пацієнти перебувають під серцевим наглядом і тримають тимчасовий кардіостимулятор протягом декількох днів. Ми встановлюємо його за допомогою яремного підходу, щоб сприяти швидкій мобілізації на D1. Що стосується антитромбоцитарного режиму, на додаток до кардіоаспірину зазвичай призначають 300 мг клопідогрелю за день до процедури, а потім по 75 мг протягом шести місяців. Процедура проводиться під гепариновою ковдрою та антибіотикопрофілактикою.
Поточний досвід
У літературі наводяться дані про понад 840 пацієнтів. Для клапана Едвардса це в основному серії від Руана 9-10 (А. Кріб'є) та Ванкувера 11 (Дж. Вебб), тоді як для клапана сердечника ми знаходимо опис початкової серії від Зігбурга, 12 з безпеки та дослідження ефективності 13, в якому брав участь Монреальський інститут серця, і, нарешті, результати Європейського реєстру постмаркетингових захворювань, що включав 646 пацієнтів (таблиця 3). 8
Основні публікації серії Edwards та Core Valve
В останніх серіях спостерігається збільшення показника успішності процедури (> 95%) та зменшення 30-денної смертності, яка в даний час становить менше 10%. Ці показники порівнянні з показниками, отриманими звичайною хірургічною операцією у восьмиріччя (6,1-9,3%). 7 Імплантовані пацієнти демонструють чітке покращення гемодинаміки та свого функціонального класу. Регрес трансвальвулярного градієнта та збільшення площі аортального клапана схожі на те, що можна досягти за допомогою хірургічного АВР, і ці переваги зберігаються з часом. На даний момент найдовше спостереження становить 5 років за допомогою клапана Едвардса, але більшість пацієнтів ще не минули трьох років. Середньострокова виживаність першої серії залишається обмеженою супутніми захворюваннями у цих пацієнтів з високим ризиком. Однак під час спостереження за двома типами клапанів порушення функції клапанів не спостерігалося.
Поліпшення обладнання, передача досвіду піонерів та кращий відбір пацієнтів є ключовими елементами, які дозволили зменшити ускладнення, зокрема судинні. Коли судинні звернення не піддаються трансфеморальному підходу, можливі такі альтернативи, як трансапікальний, трансаксилярний або підключичний підхід.
Паравальний витік відбувається рідше за наявності більших клапанів і рідко буває важчим, ніж ступінь 2.
Потреба в кардіостимуляторі є найпоширенішою подією, описаною в перші 30 днів після черезшкірної АВР (5,7% до 20%). 8,15,16 Залежно від типу використовуваного протеза, його розташування знаходиться на від 2 до 6 мм нижче основи стулок аортального клапана, що може заважати атріовентрикулярному вузлу, розташованому дуже близько до субаортальної області та перетинкової перегородки . З основним клапаном було показано, що у пацієнтів, яким потрібен постімплантаційний кардіостимулятор, клапан розміщений значно нижче в шлуночку (10,3 ± 2,7 проти 5,5 ± 4,4 мм). 15 Це ускладнення, хоча і дещо рідше, існує також із клапаном Едвардса 16 та хірургічним AVR.
Перспектива
В даний час черезшкірний АВР орієнтований на пацієнтів з високим хірургічним ризиком із переважно стенотичним ураженням аортального клапана. Пацієнти з виродженим хірургічним біопротезуванням, враховуючи високий ризик, пов’язаний з повторною операцією у цих пацієнтів, найчастіше людей похилого віку, становлять іншу категорію випадків для розгляду. Поняття "клапан у клапані" вже успішно реалізовано не тільки в аортальному положенні 17, але і в мітральному положенні (трансапічний підхід).
Перш ніж поширювати показання на пацієнтів молодшого віку з меншою кількістю супутніх захворювань, розумно отримати більше даних про тривалий перебіг. В даний час ця процедура не визнана в США. FDA (Управління харчовими продуктами та ліками), орган медичного контролю, чекає рандомізованого дослідження, яке демонструє, що ця технологія не поступається хірургічній АВР, коли пацієнт має високий хірургічний ризик (оцінка STS> 10% або операційний ризик, оцінений хірургами та кардіологів> 15%) і що воно перевершує медичне лікування, якщо пацієнта визнають непрацездатним. Це дослідження триває з клапаном Едвардса (ПАРТНЕР-США) в Північній Америці, з понад 400 випадків, включених із 1050 очікуваних. Зверніть увагу, що в деяких майбутніх прогнозах (Дослідницька група тисячоліття) відсоток черезшкірних АВР порівняно із загальною кількістю операцій на аортальному клапані переходить з 0,2% у 2007 році до 41,1% у 2012.
Висновок
Черезшкірний AVR в даний час є альтернативою хірургічному втручанню для пацієнтів з високим хірургічним ризиком. Ця методика дозволяє покращити гемодинаміку та функціональні функції, які зберігаються в середньостроковій перспективі. Відбір пацієнтів та мультидисциплінарний підхід залишаються важливими, і як і будь-яка нова технологія, існує значна крива навчання, яка вимагає спеціального навчання. Незважаючи на ентузіазм щодо цієї методики, звичайна РВА залишається терапією вибору сьогодні. Результати дослідження ПАРТНЕР, а також довгострокові дані щодо довговічності цих протезів дозволять нам краще оцінити майбутнє місце цієї техніки, яка, здається, залишається тут.
Практичні наслідки
> Черезшкірне заміщення аортального клапана (AVR) технічно можливо у пацієнтів з високим хірургічним ризиком. Втручання ефективно при лікуванні важкого аортального стенозу та забезпечує поліпшення гемодинаміки та функціональних можливостей
> Однак середньострокове виживання першої серії залишається обмеженим супутніми захворюваннями у цій групі пацієнтів з високим ризиком
> З часом ця методика розвивалася у більшості центрів до чистошкірної процедури без допомоги серця та хірургічного розрізу. Процедуру можна робити під місцевою анестезією із седацією. Багатопрофільна співпраця залишається важливою
> Як і будь-яка нова технологія, черезшкірний AVR має значну криву навчання. Поглиблене знання клінічних та анатомічних критеріїв відбору для такої процедури є важливим
> Завдяки кращому відбору пацієнтів (судинний доступ, супутні захворювання серця або супутні захворювання) та передачі піонерської кривої навчання безпека та ефективність процедури швидко покращилися
Бібліографія
Анотація
Після більш ніж десяти років розвитку А. Криб'є здійснив у 2002 році першу черезшкірну заміну аортального клапана (АВР), яка є "лікувальною" процедурою при важкому аортальному стенозі та альтернативою хірургічному втручанню для пацієнтів з високим ризиком. З вдосконаленням матеріалу з часом процедура перетворилася на суто черезшкірне втручання у більшості центрів. В даний час дві різні системи клапанів, система CoreValve Revalving та клапан Edwards SAPIEN, імплантовані понад 1500 пацієнтам. Ретельний вибір пацієнта, включаючи врахування судинного доступу, супутніх кардіоміопатій та розміру кільця, залишається критичним. Хоча ця методика викликала великий ентузіазм, звичайна хірургія залишається золотим стандартом наприкінці 2008 року.