Чому і як відремонтувати нашу систему охорони здоров’я Фредерік Бізард
Демографічні, економічні, медичні та соціальні зміни за останні двадцять років змушують нас переосмислити свою соціальну модель, запроваджену після Другої світової війни, щоб адаптувати її до нових викликів. У сучасних умовах фінансової кризи та європейської економічної рецесії стійкість нашої соціальної моделі стає актуальним питанням, яке має становити політичний пріоритет. Європейська економіка залишає нам менше часу для завершення цього оновлення. Наша система охорони здоров’я не є винятком із цієї потреби у перетворенні та адаптації до сучасного світу.
Система здоров'я, що не дихає
Наша система охорони здоров’я закінчується, і її занепад створює негативний тиск на основних гравців, медичних працівників та користувачів. Інформування та переконання людей у цій реальності є важливим кроком у створенні широкомасштабного руху. Це зниження є оборотним за умови надання відповідних відповідей. Наша система охорони здоров’я породжує соціальну нерівність, що призводить до виключення найбільш незахищених верств населення, відмови від медичної допомоги мільйонам співгромадян та непристойної різниці у стані здоров’я відповідно до соціально-професійного походження. Криза неминуче збіднить і послабить частину населення, і ця нерівність у стані здоров’я стане набагато яскравішою та драматичнішою після цієї кризи. розділення здоров’я, вже кричущий у нашій країні, стане в найближчі роки величезним соціальним, економічним та моральним тягарем, якщо ми не зреагуємо.
Наша система охорони здоров'я розвивалась і процвітала на основі, що відповідає світові вчорашнього світу, але не в ногу зі світом сьогодення і тим більше не завтрашнім світом. Це має місце як з точки зору санітарні, з вибухом хронічних хвороб, характерних для нашої цивілізації, в той час як у ХХ столітті переважали гострі захворювання, лише з точки зору фінансові, де економічне процвітання славних тридцятих років із повною зайнятістю дозволяло масове фінансування за рахунок соціальних внесків на заробітну плату. А також у літаку організаційні з надмірним госпітально-центризмом догляду та вертикальною організацією системи, яка не відповідає новим викликам.
Здоров’я страждає від корпоративістського бачення своїх гравців, його розділеної організації та відсутності демократичного функціонування. Якщо рівень здоров'я населення залежить від якості його системи охорони здоров'я, це ще більше залежить від економічних, соціальних та поведінкових факторів. Усі основні реформи охорони здоров’я останніх десятиліть були зосереджені на системі охорони здоров’я або навіть на деяких її складових, таких як лікарня або така патологія, як рак. Це призвело до відключення медичних заходів від інших програм, що проводяться, зокрема, в галузі національної освіти, довкілля, сільського господарства та міської політики. Отже, це сумнів у нашому підході до цієї політики, який необхідний набагато більше, ніж реформа тієї чи іншої сфери.
Ми дійшли до кінця спеціалізації соціального забезпечення на великих ризиках для здоров'я та додаткового здоров'я на малих ризиках, до кінця логіки відрахувань від заробітної плати за соціальними зборами, і, безумовно, до кінця логіки права на здоров'я без пов'язаних обов'язків. Нинішня криза є лише передбачуваним і неминучим прискорювачем змін, якого передбачали інші країни, такі як Німеччина. Ми платимо значною мірою за цю затримку в економічному плані, з бездоганним дефіцитом нашого соціального забезпечення та різко погіршеною конкурентоспроможністю в зоні євро.
Що стосується здоров'я, наша система охорони здоров'я є менш ефективною, ніж багато європейських сусідів. Тривалість життя без інвалідності в нашій країні занепадає. Це зросло з 64,6 року до 63,5 років з 2008 по 2010 рік для жінок (12-е місце в ЄС 27) і з 62,7 року до 61,9 року для чоловіків (14-те місце в ЄС 27). Ожиріння виріс майже на 100% за 12 років; ми перейшли з 3,5 млн. у 1997 р. до 6,5 млн. людей із ожирінням у 2009 р. (дослідження Обепі), 20 млн. французів зараз мають надлишкову вагу або страждають ожирінням, тобто 47% дорослого населення. 33% французького населення, тобто понад 15 мільйонів французів диму із збільшенням в останні роки курців серед підлітків та жінок. Франція посідає останнє місце в європейських країнах передчасна смертність (105 000 смертей щороку до 65 років) та смертність, яку можна запобігти (35 000 смертей, які можна запобігти, покращивши профілактику).
Знаючи, що наші витрати на охорону здоров'я є найвищими у світі - 234 млрд. Євро в 2010 р., Або 12,1% ВВП (в середньому 9,1% в ОЕСР) - після США наша система погано ставиться до економічної ефективності.
Соціальна модель, ослаблена дефіцитом
За останні 30 років медичне страхування ніколи не було збалансованим навіть у роки сильного економічного зростання. За останні 10 років у Франції він накопичив дефіцит у 86 мільярдів євро, тоді як профіцит німецького медичного страхування склав 19 мільярдів євро. Незважаючи на ОНДАМ, який був дотриманий у 2010 та 2011 роках, дефіцит за ці два роки становив відповідно 11,6 та 8,6 мільярдів євро. На 2012 рік це має становити 6 млрд. Євро (14 млрд. На соціальне забезпечення). Ці дефіцити набрякають Французький соціальний борг (CADES), який представляв понад 140 млрд. Євро у 2010 р. І який зобов’язує Францію залучити борг на фінансових ринках, що створює фінансову проблему, послаблюючи фінансову ситуацію та моральну проблему, фінансуючи наші витрати на охорону здоров’я майбутніми поколіннями. Наше соціальне забезпечення, включаючи галузь медичного страхування, структурно недофінансоване приблизно на десять мільярдів євро, і його фінансування занадто сильно покладається на фонд оплати праці, який чутливий до економічної ситуації і який представляє надмірно вузьку базу фінансування.
Фінансування наших витрат на охорону здоров’я базується на двох засадах, двох рівнях об’єднання: перший рівень, громадськості, складається з медична страховка яка функціонує в кредит протягом багатьох років; а другий рівень - приватний (взаємні співробітники, страховики, провіденційні установи), який не може працювати в кредит. Поточна міжнародна фінансова криза, яка передбачає суттєве зменшення державного фінансування, посилить фінансові трансферти від державного до приватного сектору, що спостерігаються протягом десяти років для фінансування малих ризиків. Ці трансферти викликали багато критики, оскільки вони майже систематично супроводжуються збільшенням додаткових внесків і, отже, є фінансовою перешкодою для виплати певної допомоги. Якщо ми врахуємо, що витрати на охорону здоров’я і надалі зростатимуть на 1-2 пункти швидше, ніж національне багатство, у найближчі роки, ми маємо три можливі сценарії:
Варіант 1: Збереження частки соціального забезпечення на сучасному рівні (75,5% від загального обсягу фінансування), що призведе до збільшення спеціалізації приватного сектору для малих ризиків та соціального забезпечення для великих ризиків. Це сценарій laissez faire та дворівневої медицини для рутинного догляду сьогодні з ризиком поширення на основну допомогу.
Варіант 2: Збільшення частки фінансування соціального забезпечення до 80% (рівень 1980 р.), Тобто збільшення щорічних державних витрат на охорону здоров'я понад 10 млрд. Євро. Це підхід прихильників максималістського державного фінансування, єдиного гаранта солідарності та справедливості. Це сценарій сліпоти в умовах кризи державного боргу.
Варіант 3: Зменшення частки соціального забезпечення разом із збільшенням частки додаткового здоров'я, знаючи, що прямий переказ особам може бути незначним лише у тому випадку, якщо ми хочемо залишатися в справедливій системі доступу до медичної допомоги. Цей сценарій вимагає фундаментального перегляду регулювання та функціонування взаємних відносин, а також їх зв'язків із соціальним забезпеченням. Це активний сценарій підтримки цінностей нашої системи охорони здоров’я.
Перший варіант є більш вірогідним, якщо проаналізувати те, що відбувалося за останні двадцять років, та відсутність предмета здоров'я у політичних дебатах. У звичайному економічному контексті інші два варіанти є захисними, і жоден з них не призведе до створення морально нестійкої та соціально несправедливої системи.
Захисники другого варіанту матимуть найбільші труднощі у пошуку нових джерел фінансування та загального балансу державних рахунків. У сучасному економічному та фінансовому контексті, цей сценарій є химерним.
Проаналізуємо третій варіант.
Реалістичний сценарій полягає у зростанні державних видатків на рівні інфляції, що фактично дозволить знизити рівень державної підтримки приблизно до 73,6% від загальних витрат та передати приблизно 5 мільярдів євро на приватний пул до 2017 року. З огляду на це, роль взаємодопомоги у догляді за довготривалими хворобами (LTC) представляється суттєвою. Державні витрати фінансують довгострокові захворювання на рівні 100% і близько 55% поточних витрат на догляд, що становить спеціалізацію соціального забезпечення на великі ризики, а приватний сектор на малі ризики. Ця ставка створює справжню проблему солідарності та деформує роль додаткового страхування, яке, решта, яке потрібно сплатити, майже замінює медичне страхування для багатьох невеликих ризиків, таких як стоматологічні, слухові проблеми та оптика. Щоб додаткове медичне страхування зберігало свою функцію справжньої додаткової оплати, їм слід відводити роль у серйозних, довгострокових захворюваннях, одночасно зменшуючи свою вагу на користь медичного страхування при управлінні невеликими ризиками.
Ці три варіанти, безсумнівно, представляють соціальний вибір, політичний вибір, який буде мати тривалий вплив на соціальний захист нашої країни та організацію нашої системи охорони здоров'я. Це також вибір, який принципово орієнтує та структурує характер реформ, що проводяться, і який повинен бути визначений як пріоритетний. Оновлення фінансування охорони здоров’я є однією з ключових тем необхідних політичних дебатів щодо охорони здоров’я, оскільки на нього впливає поточна економічна та фінансова криза.
Перевизначення нашої довгострокової соціальної моделі
Щоб викликати широкомасштабну динаміку реформ, необхідно дати довгострокове бачення нашого соціального захисту. Вражаючі зміни в економічному та соціальному середовищі, пов'язані з наслідками фінансової кризи останніх трьох років, змушують розвинені країни переробити свою політику соціального захисту. Протягом останніх двох десятиліть усі великі промислово розвинені країни вдавалися до боргів, державних чи приватних, для фінансування своїх витрат на соціальний захист, чого вони не зможуть зробити протягом наступного десятиліття. Тому ми повинні побудувати друге покоління соціального захисту із цінностей, які поєднують соціальну справедливість та фінансові обмеження. Якщо ми хочемо досягти відповідної згоди щодо визначення нового соціального договору, ми повинні прийняти певні основні принципи. Книга стосується п’яти стовпів нового соціального договору, включаючи поняття боргові права.
Будь-яка справедливість передбачає права громадян, яких загалом широко вчать і вимагають, що є законним. Не демагогічно стверджувати, що наші сучасні суспільства надають надто великого значення вимогам прав щодо поваги та застосування обов’язків. Щоб право мало повну силу, воно повинно бути пов'язане з обов'язками; права та обов'язки поєднуються і складають дві сторони однієї медалі. Без пов'язаних з цим обов'язків права стають довільними. Здоров’я є гарною ілюстрацією цього явища, коли право на здоров’я недостатньо пов’язане з низкою обов’язків. Взаємодоповнюваність прав та обов’язків також поширюється на сектор охорони здоров’я. Хоча кожен має право на медичну допомогу, його можна розглядати як обов'язок уникати загрози своєму здоров'ю та здоров'ю інших людей. Вона повинна зробити все можливе, щоб оптимізувати свій капітал здоров'я шляхом відповідної поведінки. В іншому випадку людина, яка не піклується про своє здоров’я, може несправедливо стати тягарем для суспільства, своєї сім’ї та інших людей через свою особисту нехтування. Це становить важливий принцип справедливості, застосування якого за допомогою конкретних заходів повинно широко обговорюватися.
Встановити курс медицини
Щодо розширення прав і можливостей пацієнтів, ми могли б попросити всіх, хто входить до системи управління довгостроковими станами (ALD), підписати пакт про громадянське здоров’я який містив би рекомендовану поведінку в галузі охорони здоров’я, адаптовану до патології, якою вони страждають. Цей пакт не мав би жодного зобов'язального значення, але був би моральним зобов'язанням пацієнта робити все можливе для поліпшення своєї поведінки та способу життя, щоб оптимізувати свої шанси на одужання та/або якість життя, якщо їх патологія невиліковна.
Оптимізація догляду за АЛД передбачає більш комплексне управління пропозицією охорони здоров’я занепокоєні цими ALD з метою кращого спостереження за пацієнтами, поліпшення їх орієнтації в системі догляду та зменшення витрат на догляд.
Цією інтеграцією допомоги можуть керувати регіональні установи охорони здоров’я. Це повинно покращити якість життя пацієнта та краще контролювати витрати, зокрема шляхом переведення лікарняної допомоги на загальну медицину та домашню допомогу. Цей аспект фінансування витрат на охорону здоров’я та догляд за АЛД є дуже структурним у нашій системі охорони здоров’я та становить соціальну проблему. Про це мають обговорюватися публічно, з усіма зацікавленими сторонами в галузі охорони здоров’я, і вирішувати це громадяни. Як у Німеччині, шлях лікування братиме участь три сторони: лікар загальної практики, лікар-спеціаліст та лікарняна структура; терапевт буде лікарем, що звертається до системи. Цей курс повинен сприяти розвитку амбулаторної допомоги при лікуванні довгострокових захворювань.
Інтегрувати профілактику на всіх рівнях системи охорони здоров’я
Дотепер не було політичної волі, щоб зробити профілактику головним напрямком нашої політики в галузі охорони здоров’я; ми все ще на стадії заклинання. Побудована в той час, коли інфекційні та гострі патології домінували у ландшафті здоров’я нашої країни, французька система охорони здоров’я побудована навколо управління цими патологіями, ігноруючи здоров’я здорових.
Для цього потрібно змінити менталітет кожного: користувачів, медичних працівників, політиків. Це можливо, якщо офіційні виступи змінюються і якщо дії узгоджуються зі словами та здійснюються з поперечністю. Профілактична система вимагає змін у підготовці та оплаті праці фахівців, співвідношенні між міською медициною та лікарняною медициною, виборі інвестицій, зборі та використанні даних, місці та функціонуванні міністерства охорони здоров’я тощо.
Візьмемо приклад боротьби з тютюном; 29% французького населення курить проти 21% у Фінляндії та 16% у Швеції. Зростання споживання тютюну серед дівчат-підлітків призведе до колосальної шкоди передчасній смертності жінок, якщо цю тенденцію не зупинити. 37% віків від 11 до 15 років заявляють, що не можуть обійтися без тютюну, а понад 50% від 18 до 34 років курять. Тютюн щорічно вбиває 65 000 людей, є основною причиною передчасної смерті і коштує соціального страхування понад 15 млрд євро щороку. Зіткнувшись з такою напастю, кілька сотень спеціалістів із тютюнових виробів, які виконують неабияку роботу, не можуть зробити багато, незважаючи на масштабність завдання. Подвоєння ціни на сигарети, що є серйозним податком для неблагополучних та молодих людей, не буде ефективним у боротьбі з тютюном, аніж через комунікаційні кампанії. Завдяки мобілізації всіх медичних працівників та програмі медичного виховання, особливо в школах для наркоманів, будуть отримані відчутні результати.
Ще однією небезпекою, яка виникає, є пристрасть до спілкування електромагнітними хвилями наших співгромадян і особливо молоді, що може збільшити кількість хронічних захворювань. Ряд експериментальних робіт на тваринах свідчить про те, що тривалий вплив цих хвиль може мати тривалий шкідливий вплив (рак, невропатії), змінюючи проникність гематоенцефалічного бар'єру. Відповідно до раціонального застосування принципу обережності, державні органи влади повинні терміново проводити політику зменшення ризику в умовах цієї потенційної небезпеки.
Оновлення нашої системи охорони здоров’я - це перш за все питання
бачення, переконання, політична воля, а не додаткові фінансові засоби. Щоб врятувати свій соціальний захист та систему охорони здоров’я, Франція більше не може дозволити собі чекати. Застосовані основні короткострокові корекційні заходи; мізерна фінансова свобода, що залишається, недостатня для заповнення прогалин. Ми в надзвичайному стані. Тому капітальний ремонт нашої системи охорони здоров’я вимагає нового фінансового, культурного та організаційного підходу, який буде трансверсальним у суспільстві та впливатиме на всю діяльність держави та уряду. Від моделі лікувальної медицини ХХ століття ми повинні якомога швидше перейти до моделі медицина 4 Р 21 століття - превентивні, передбачувальні, персоналізовані та спільні. Ми дуже запізнилися з облаштуванням першого рівня цієї будівлі. Ще не пізно, але пісочний годинник порожній.