Цукровий діабет 2 типу Яка речовина для якого пацієнта
Сойферт, Йохен
Диференціальне терапевтичне застосування пероральних протидіабетичних засобів та інсуліну при цукровому діабеті типу 2. Незважаючи на керівні принципи, індивідуалізація рішення має пріоритетне значення.
Цукровий діабет 2 типу демонструє хронічне прогресування, яке, по суті, зумовлене прогресуючою дисфункцією бета-клітин. З цього можна зробити висновок, що для адекватного біохімічного контролю в міру прогресування захворювання необхідна постійна інтенсифікація терапії, що вимагає розумного диференціального терапевтичного застосування пероральних протидіабетичних препаратів і, нарешті, інсуліну (рис. 1). Сьогодні, крім антигіперглікемічної потенції, додаткові вимоги ставляться до препаратів від діабету. На додаток до добре комбінованого активного принципу, нові варіанти лікування в ідеалі пропонують зниження серцево-судинних факторів ризику, мають сприятливий вплив на ожиріння, на яке часто важко вплинути, і характеризуються низьким власним ризиком гіпоглікемії. Наявні класи речовин суттєво відрізняються один від одного в окремих випадках (таблиця).
Терапія діабету: більше, ніж просто контроль глюкози
Через велику кількість доступних в даний час груп речовин, які відрізняються не тільки за способом дії, але також за клінічними даними, а зрештою, і за ціною, корисно, якщо їх класифікувати відповідно до рекомендацій щодо їх застосування пацієнтам. У Німеччині для цього доступний Національний настанови з терапії "Терапія діабету 2 типу" з 2013 року. Тут основна увага приділяється індивідуалізації терапії, тобто адаптації терапії та цілей терапії до індивідуальних потреб та потреб окремого пацієнта (6). Тут також наголошується, що лише так звана багатофакторна терапія діабету 2 типу придатна для ефективного уникнення мікро- та макросудинних ускладнень. Це означає, що крім належного контролю глікемії, фактори ризику артеріальна гіпертензія, дисліпопротеїнемія, ожиріння та зловживання нікотином повинні лікуватися цілеспрямовано.
Алгоритми терапії відрізняються
Як частина рекомендацій, базова терапія передує медикаментозній терапії та включає адекватну дієтичну терапію, ЛФК та освіту діабетиків. Фармакотерапія при цукровому діабеті рекомендується лише в тому випадку, якщо ці варіанти лікування не призводять до досягнення індивідуальних цільових значень (6). Спеціалізовані товариства, що беруть участь, запропонували різні алгоритми терапії.
Алгоритм терапії був розроблений Німецьким товариством загальної медицини (DEGAM) та Комісією з лікарських засобів Німецької медичної асоціації (AkdД), тоді як другий алгоритм був розроблений Німецьким товариством внутрішніх хвороб (DGIM) та Німецьким суспільством діабету (DDG). Обидва алгоритми мають значно різні точки зору щодо пропонованих препаратів (Рисунок 2).
Метформін - засіб першого вибору: Якщо варіанти немедикаментозної терапії зазнають невдачі, усі залучені професійні товариства вважають метформін засобом першого вибору. Метформін пропонує переваги хорошої антигіперглікемічної ефективності з нейтральним впливом на розвиток ваги тіла та відсутністю ризику гіпоглікемії. Крім того, метформін є недорогим і має багаторічний клінічний досвід та докази того, що ця речовина знижує серцево-судинний ризик у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу (7).
Приблизно у восьми-десяти відсотків пацієнтів існує непереносимість метформіну у сенсі не залежних від дози побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту. Крім того, метформін протипоказаний пацієнтам із швидкістю клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв через ризик розвитку лактоацидозу.
У разі протипоказань або непереносимості метформіну НВЛ дає різні рекомендації. Хоча з боку
DEGAM/AkdД - це, по суті, терапія людським інсуліном або терапія сульфонілсечовиною, а терапія інгібіторами DPP-4 рекомендується лише як вторинна міра, рекомендації DGIM/DDG включають весь спектр інгібіторів DPP-4, інсулін із затримкою, SGLT -2-інгібітори, і, нарешті, також сульфонілсечовини, інгібітори глюкозидази та піоглітазон (у Німеччині більше не відшкодовується державним медичним страхуванням).
Що відбувається після метформіну? Якщо через три-шість місяців необхідна інтенсифікація терапії, рекомендується комбінована терапія пероральних протидіабетичних засобів із інсуліном або без нього. Тут також різняться рекомендації товариств-спеціалістів, які беруть участь у Національних рекомендаціях щодо догляду. З цієї причини нижче представлені та критично оцінені лише властивості окремих речовин.
Сульфонілсечовини та глініди: Комбінація сульфонілсечовин та глінідів як секретагогів інсуліну з метформіном все ще широко використовується. Однак сульфонілсечовини несуть ризик гіпоглікемії з послідовно збільшеним серцево-судинним ризиком та збільшенням ваги. Крім того, є вказівки на те, що сульфонілсечовини прискорюють прогресуючу дисфункцію бета-клітин під час діабету 2 типу. Нарешті, мета-аналізи показують, що терапія сульфонілсечовинами асоціюється з підвищеним серцево-судинним ризиком (8). Ці властивості в принципі повинні змусити використання сульфонілсечовини при цукровому діабеті 2 типу відійти на другий план. Однак сульфонілсечовини є недорогою терапією.
Інгібітори DPP-4: Інгібітори DPP-4 можна використовувати як альтернативу сульфонілсечовинам. Клінічними перевагами є дуже хороша переносимість, нейтральність ваги та відсутність ризику гіпоглікемії. Ще однією перевагою є схвалення (частково у зменшеній дозі) для пацієнтів з обмеженою функцією нирок. Крім того, доступні дані досліджень кінцевих точок серцево-судинної системи щодо саксагліптину та алогліптину (відсутні у Німеччині), які підтверджують серцево-судинну безпеку цих препаратів. Хоча інгібітори DPP-4 є більш дорогою альтернативою сульфонілсечовинам, наявні дані та клінічний профіль однозначно говорять на користь переважного застосування цієї групи препаратів.
Інгібітори альфа-глюкозидази (акарбоза): Через обмежену ефективність HbA1c через виключне зниження рівня глюкози після їжі та часті побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту, використання акарбози явно перебуває у фоновому режимі порівняно з іншими пероральними протидіабетичними препаратами. Однак перевагами є гнучке вживання їжі та дуже низький ризик гіпоглікемії.
Піоглітазон: Піоглітазон спеціально знижує інсулінорезистентність і, отже, патофізіологічну основу діабету 2 типу. Перевагами є хороший ефект HbA1c, низький ризик гіпоглікемії та позитивні дані дослідження серцево-судинних кінцевих точок (9). Недоліками є збільшення ваги, затримка рідини (протипоказання для серцевої недостатності), мінімально підвищений ризик переломів у жінок у постменопаузі та ознаки підвищеного ризику раку сечового міхура. З цієї причини піоглітазон був виключений із відшкодування державним медичним страхуванням у Німеччині через співвідношення витрат і вигод, яке було оцінено як несприятливе.
Інгібітори SGLT-2: Інгібітори SGLT-2, наймолодший клас пероральних протидіабетичних препаратів, надають глюкозуричну дію завдяки інгібуванню котранспортера натрію-глюкози типу 2 (SGLT-2) у ниркових канальцях. Це посилене виведення глюкози та натрію спричиняє не тільки зниження рівня глюкози в крові, але й ваги тіла та артеріального тиску. Ці "побічні ефекти" можуть бути корисними для пацієнтів з діабетом 2 типу. Крім того, ці препарати мають дуже низький ризик розвитку гіпоглікемії. Побічним ефектом класу речовин є мікотичні статеві інфекції. Завдяки інсулінонезалежному механізму дії інгібітори SGLT2 також можуть поєднуватися з усіма іншими терапевтичними принципами при потрійній потрійній терапії (10). Оральна потрійна терапія рекомендується в НВЛ лише з обмеженнями. Тим не менше, завдяки своєму сприятливому профілю дії, ці речовини знайдуть більш широке застосування в майбутньому.
Агоністи рецепторів GLP-1: Агоністи рецепторів GLP-1 - це ін’єкційні препарати, які фармакологічно імітують ефекти ентероендокринного гормону GLP-1. Перевагами є дуже хороший ефект HbA1c, низький ризик гіпоглікемії та зниження маси тіла та артеріального тиску. Основним побічним ефектом є дозозалежна, переважно тимчасова нудота після початку терапії. На додаток до речовин для щоденних ін’єкцій, депо-препарати також доступні для ін’єкцій раз на тиждень. Ці препарати мають надзвичайно сприятливий профіль дії, але в даний час все ще є резервними препаратами через їх високу вартість.
Інсулін: Відповідно до чинних рекомендацій, інсулінотерапію для діабетиків 2 типу слід застосовувати за необхідності. Найбільш інтенсивного зниження HbA1c можна досягти за допомогою інсулінотерапії; Однак він несе в собі значний ризик гіпоглікемії та індукованого терапією збільшення ваги. Для інсуліну
Glargine складається з доказів серцево-судинної безпеки в результаті дослідження серцево-судинних кінцевих точок (ПОХОДЖЕННЯ) (11).
Зазвичай базальний інсулін тривалої дії (аналог) у поєднанні з пероральними протидіабетичними препаратами використовується як початкова інсулінотерапія. Ця так звана базальна інсулінова пероральна антидіабетична терапія (BOT) являє собою оптимальний компроміс між метаболічною ефективністю, низьким рівнем побічних ефектів та простою клінічною реалізацією. Оскільки хвороба прогресує зі зменшенням ендогенної секреції інсуліну, використання базального інсуліну в поєднанні з прандіальним інсуліном як базового болюсного принципу (посилена інсулінотерапія, ІКТ) є необхідним для діабетиків 2 типу.
- Таким чином, є комплексні варіанти лікування пацієнтів з діабетом 2 типу за допомогою монотерапії та комбінованої терапії пероральними протидіабетичними препаратами та інсуліном.
- Згідно з чинними рекомендаціями, поряд з лікуванням серцево-судинних факторів ризику необхідна індивідуально адаптована схема терапії, щоб уникнути серйозних ускладнень. ▄
Ун-т-проф. Лікар. мед. Йохен Сойферт, FRCPE
Ендокринологія та діабетологія
Клініка внутрішніх хвороб II, Університетська клініка Фрайбурга