Цукровий діабет та шизофренія

Беттіна Ціц, Кельхайм *

шизофренія

Шизоафективні розлади у діабетиків 1 типу

Як діабет 1 типу, так і захворювання з шизоафективної групи форм, як правило, проявляються в статевому дозріванні або на початку дорослого життя. Збільшення частоти психічних захворювань було описано у діабетиків 1 типу, головним чином депресії та тривожних розладів [1, 2], але не шизофренії [3]. Зрозумілий зв’язок між наявними шизоафективними захворюваннями та неадекватною метаболічною компенсацією доведено в дослідженнях на діабетиках 1 типу [4]. За допомогою антипсихотичної терапії метаболічна ситуація діабету також значно покращилася [5].

Діабетичний метаболічний статус у шизофреніків

Терапія шизофренії нейролептиками

Термін шизофренія використовується для опису групи психічних захворювань. Розрізняють наступні клінічні форми:

  • Параноїчно-галюцинаторна (найпоширеніша) шизофренія
  • Шизофренія проста
  • Гебефренія
  • Кататонічна форма шизофренії
  • Шизофренічний залишок

Клінічні характеристики захворювання у шизофреніків включають основні симптоми (також відомі як негативні симптоми) з розладами мислення, афективності та досвіду, а також допоміжні симптоми (також відомі як позитивні симптоми), такі як галюцинації, марення та розлади моторики та водіння. Зміни в передачі глутаматергічного та серотонінергічного імпульсів, зокрема надмірна стимуляція дофамінергічних D2-рецепторів, обговорюються як патогенетичні причини шизофренії [11].

Нейролептики, що використовуються для лікування шизофренії, покращують психологічні симптоми, не впливаючи суттєво на свідомість та інтелектуальні здібності. За своєю хімічною структурою та фармакологічними властивостями розрізняють трициклічні нейролептики, бутирофенони та дифенілбутилпіперидини та атипові нейролептики (табл. 1). Усі нейролептики мають різну ступінь седативної та вегетативної дії, а також екстрапірамідні рухові побічні ефекти. У порівнянні зі звичайними нейролептиками, атипові нейролептики позитивно впливають на негативні симптоми і рідше викликають екстрапірамідні рухові побічні ефекти. Останній аспект нещодавно був поставлений під сумнів через мета-аналіз та порівняння звичайних нейролептиків з низькою потужністю та атипових нейролептиків. За результатами авторів, лише клозапін продемонстрував значно нижчий спектр побічних ефектів порівняно із звичайними речовинами [12].

Побічним ефектом атипових нейролептиків, за винятком амісульприду та зипразидону, є іноді значне збільшення ваги [13].

Діабетогенний ризик атипових нейролептиків?

Терапія атиповими нейролептиками, особливо оланзапіном та клозапіном, призводить до виникнення цукрового діабету значно частіше, ніж лікування звичайними нейролептиками.

З 1994 по 2000 рік під клозапіном було опубліковано 30 випадків цукрового діабету. Середній прояв діабету або діагноз стався після середньої тривалості лікування 17,6 тижнів. У 50% пацієнтів спостерігалася повна ремісія або нормалізація метаболізму глюкози після відміни атипового нейролептика.

За той же період оланзапіном було опубліковано 26 випадків діабету. Середній час до прояву або діагностики діабету становив 18,3 тижня; повна нормалізація метаболізму спостерігалася у 53,8% пацієнтів після відміни препарату.

Не всі атипові нейролептики пов'язані зі збільшенням частоти діабету. З 1994 по 2000 р. В літературі було виявлено лише три випадки антипсихотичної терапії рисперидоном, лише два випадки застосування кветіапіну та жодного випадку розвитку діабету за допомогою зипразидону [14]. У пацієнтів з атиповими нейролептиками Newcomer et al. Відповідно, при пероральному тесті на толерантність до глюкози з рисперидоном рівень цукру в крові натще був лише незначно підвищений, який не був суттєво підвищений у порівнянні з пацієнтами, які отримували звичайні нейролептики та здоровий контроль [15].

Діабетогенний ефект деяких атипових нейролептиків пояснювався часом різким збільшенням ваги пацієнтів. Речовини клозапін та оланзапін, серед яких описано найвищу поширеність діабету, спричиняють найбільш виражений приріст ваги (табл. 2). Тим не менше, Henderson et al. У 82 хворих на шизофренію, які отримували лише клозапін або в комбінації з вальпроєвою кислотою та частотою діабету 36,6% протягом періоду спостереження п’яти років, не було виявлено кореляції між збільшенням ваги та частотою діабету [16].

Гіпотези про діабетогенну дію атипових нейролептиків

Механізми, за допомогою яких атипові нейролептики можуть спричинити або принаймні сприяти стану метаболізму діабету, ще не повністю вивчені. Блокуючий вплив на D2-дофаміновий рецептор та серотонін-5-HT2a рецептор обговорюються як можливі пояснення. Однак рисперидон, при якому спостерігалося значно менше випадків діабету, також блокує рецептори D2 та 5-HT2a [17]. Атипові нейролептики, які пов’язані з підвищеною частотою діабету, такі як оланзапін та клозапін, хімічно характеризуються своєю 3-кільцевою структурою. Між хімічною структурою та діабетогенністю може бути зв’язок. Збільшення концентрації лептину в сироватці крові, як це спостерігається при застосуванні клозапіну, також може зіграти свою роль.

Зниження концентрації IGF (інсуліноподібного фактора росту) -1 у сироватці крові, що спостерігалося також при застосуванні клозапіну, також може сприяти розвитку діабету.

Цукровий діабет - полігенне захворювання. Останнім часом спостерігаються мутації печінкового фактора транскрипції-1α (HNF) у 12-й хромосомі, які спричиняють порушення перетворення проінсуліну в інсулін, та мутації гена глюкокінази в хромосомі 7q [18].

Багато нейролептиків, особливо атипових, викликають гіперліпідемію [19]. Підвищена концентрація вільних жирних кислот також може бути фактором розвитку інсулінорезистентності як причини діабетичного метаболізму у хворих на шизофренію. Зрештою, слід також обговорити прямий токсичний вплив нейролептиків на бета-клітину, як було продемонстровано in vitro з хлорпромазином.

Потрібні подальші дослідження, щоб з'ясувати, який із цих механізмів відіграє роль у розвитку діабету при атипових нейролептиках та як можна запобігти метаболічним ефектам та побічним ефектам шляхом розробки нових речовин.

Терапія діабету у хворих на шизофренію

Частота діабету збільшується у хворих на шизофренію. Медикаментозна терапія звичайними нейролептиками, такими як галоперидол, часто призводить до розвитку діабету 2 типу [19], хоча рідше, ніж лікування атиповими нейролептиками [20]. Хоча тенденцію до набору ваги при атипових нейролептиках не можна звинувачувати як єдину причину розвитку діабету, вона, ймовірно, може спричинити підвищену резистентність до інсуліну [21–25]. Крім того, якість життя хворих на шизофренію із ожирінням значно знижується [26].

Психіатри та інші лікарі повинні регулярно проводити скринінг на цукровий діабет, особливо протягом перших шести місяців, під час моніторингу терапії хворих на шизофренію. У пацієнтів із зайвою вагою в якості профілактичних заходів на початку терапії слід проводити дієтичні рекомендації у сенсі гіпокалорійної дієти та вказівки щодо збільшення фізичної активності. Передача знань, необхідна для цього, повинна бути простою та практичною, а також доповнюватися практичними вправами [27].

Якщо діабетична метаболічна ситуація виявляється або діагностується у хворого на шизофренію, слід спробувати припинити лікування нейролептиком або зменшити дозу, вибравши комбіновану терапію.

Якщо необхідна антидіабетична терапія на основі ліків, поступова терапія проводиться відповідно до рекомендацій Німецького діабетичного товариства. У патогенезі цукрового діабету у хворих на шизофренію переважає резистентність до інсуліну на відміну від дефіциту інсуліну. Відповідно, беручи до уваги протипоказання, метформін бажано застосовувати як монотерапію або в комбінації з тіазолідиндіонами («глітазонами») перед застосуванням бетазитотропних препаратів (сульфонілсечовини, «глініди») та інсуліну (рис. 1) [28]. Після виявлення стану діабетичного метаболізму необхідний покроковий навчальний курс, який повинен бути адаптований до конкретної когнітивної та психічної ситуації хворого на шизофренію. Окрім акценту на практичних вправах, зміст викладання слід свідомо звести до необхідного.

У час обмежених ресурсів давайте подивимось на витрати на терапію: з «глітазонами» та «глінідами», а також з деякими інсулінами, необхідно враховувати високі щоденні витрати на терапію (до 2,44 євро), а також при виборі нейролептику (від 1 Від 0,03 до 7,90 євро).

література

1. Віла Г, Роберт Дж., Джос Дж., Моурен-Сімеоні МЦ. Інсулінозалежний цукровий діабет у дитячому та підлітковому віці: педопсихіатричне спостереження. Arch Pediatr 1997; 4: 615-22.

2. Ковач М., Оброський Д.С., Голдстон Д., Бонар Л.К. Психіатричні розлади у молоді з IDDM: показники та фактори ризику. Diab Care 1997; 20: 36-44.

3. Фінні ГОХ. Діабет та шизофренія у неповнолітніх? Lancet 1989; 2: 1214-5.

4. Konvacs M, Mukerji P, Iyengar S, Drash A. Психіатричний розлад та метаболічний контроль серед молоді з IDDM. Поздовжнє дослідження. Догляд за діабетом 1996; 19: 318-23.

5. Nakazato M, Kodama K, Miyamoto S, Sato M, et al. Психічні розлади у неповнолітніх хворих на інсулінозалежний цукровий діабет. Diabetes Res Clin Pract 2000; 48: 177-83.

6. Muherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F, et al. Цукровий діабет у хворих на шизофренію. Compr Psychiatry 1996; 37: 68-73

7. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R, et al. Поширеність та кореляти діабету в національних зразках шизофренії. Schizophr Bull 2000; 26: 903-12.

8. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S, et al. Збільшення поширеності діабету 2 типу серед психіатричних хворих з біполярними афективними та шизоафективними розладами незалежно від вживання психотропних наркотиків. J Affect Disord 2002; 70: 19-26.

9. Райан MC, Коллінз P, Thakore JH. Порушення толерантності до глюкози натощак у першому епізоді, пацієнти, які не отримували наркотиків із шизофренією. Am J Psychiatr 2003; 160: 284-9.

10. Холден Р.Ж. Естрогенний зв’язок: етіологічна залежність між діабетом, раком, ревматоїдним артритом та психічними розладами. Med Hypotheses 1995; 45: 169-89.

11. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M. Наркотичні ефекти - підручник фармакології та токсикології, 8-е видання, Штутгарт: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2001: 157-69.

12. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Антипсихотики нового покоління проти звичайних антипсихотиків низької ефективності: систематичний огляд та мета-аналіз. Lancet 2003; 361: 1581-9.

13. Баптіста Т, Кін Н.М., Больє С, Де Баптіста Е.А. Ожиріння та пов’язані з цим порушення метаболізму під час прийому антипсихотичних препаратів: механізми, лікування та перспективи досліджень. Фармакопсихіатрія 2002; 35: 205-19.

14. Ananth J, Venkatesch R, Burgoyne K, Gunatilake S. Нетипове використання антипсихотичних препаратів та діабет. Психотер Психосом 2002; 71: 244-54.

15. Новачки JW, Haupt DW, Fucetola R, Melson AK et al. Аномалії регуляції глюкози під час антипсихотичного лікування шизофренії. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 337-45.

16. Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah RA, et al. Клозапін, цукровий діабет, збільшення ваги та аномалії ліпідів: п'ятирічне натуралістичне дослідження. Am J Psychiatry 2000; 157: 975-81.

17. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, Weiss SS та ін. Оцінка незалежного впливу оланзапіну та рисперидону на ризик діабету серед пацієнтів із шизофренією: дослідження, вкладене в основу популяційного дослідження. BMJ 2002;
325: 243.

18. Tai SL, Hong CS, Yu YW, Lin Ch. -759C/T генетична варіація 5НТ (2С) рецептора та індуковане клозапіном збільшення ваги. Lancet 2002; 360:
2086-7.

19. Lindenmayer JP, Czobor P, Volvaka J, Citrome L, et al. Зміни рівня глюкози та холестерину у пацієнтів із шизофренією, які отримували типові або атипові антипсихотичні засоби. Am J Psychiatry 2003; 160: 290-6.

20. Buse JB. Метаболічні побічні ефекти антипсихотиків: акцент на гіперглікемії та діабеті. J Clin Psychiatry 2002; 63 (доповнення 4): 37-41.

21. Грін А.Л., Джайендра К.П., Гойсман Р.М., Елісон Д.Б. та ін. Збільшення ваги від нових антипсихотичних препаратів. Потреба в дії. Психіатрія Gen Hos 2000; 22: 224-35.

22. Biswasl PN, Wilton LV, Pearcel GL, Freemantle S, et al. Фармаконагляд оланзапіну: результати постмаркетингового наглядового дослідження на 858 пацієнтах в Англії. J Psychopharmacol 2001; 15: 265-71.

23. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Гіперглікемія, пов’язана із застосуванням атипових нейролептиків. J Clin Psychiatry 2001; 62
(додаток 23): 30-8.

24. Рейнольдс GP, Zhang ZJ, Zang XB. Асоціація індукованого антипсихотичними препаратами ваги з поліморфізмом гена рецептора 5-HT2C. Lancet 2002; 359: 2086-7.

25. Райан MCM, Thakore JH. Фізичні наслідки шизофренії та її лікування: метаболічний синдром. Life Sci 2002; 71: 239-57.

26. Еллісон Д.Б., Макелл Дж.А., МакДоннелл ДД. Вплив збільшення ваги на якість життя серед хворих на шизофренію. Psychiatr Serv 2003; 54: 565-7.

27. Pary RJ, Barton SN. Труднощі спілкування хворих на шизофренію та фізичні захворювання. Саут Мед J 1988; 81: 489-90.

28. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei et al. Антигіперглікемічна терапія цукрового діабету 2 типу - доказові рекомендації DDG. Діабет і метаболізм 2003; 12 (Suppl 2): ​​13-31.

* Лекція на 3-му Регенсбурзькому симпозіумі з клінічної фармакології "Мультиморбідний пацієнт" під головуванням проф. мед. Лікар. вип. нац. Еккехард Хаен, клініка та поліклініка з психіатрії та психотерапії університету в Регенсбурзькій окружній лікарні (медичний директор: проф. Д-р мед. Гельмфрід Е. Кляйн)

Прив.-доз. Лікар. Беттіна Ціц, Внутрішня медицина II,
Окружна лікарня Келгейма, Траубенвег 3, 93309 Келгейм, електронна адреса: [email protected]

Табл. 1. Групи речовин нейролептиків [11]

Трициклічні нейролептики (фенотіазини та аналоги фенотіазину)

1. Фенотіазини хлорпромазинового типу

  • Прометазин (наприклад, Atosil®)
  • Промазин (наприклад, Протактил®)
  • Хлорпромазин (наприклад, Пропафенін®)
  • Алімемазин (Repeltin®)
  • Левомепромазин (наприклад, Левіум®)

2. Фенотіазини типу пеказину

  • Тіоридазин (наприклад, Melleril®)

3. Фенотіазини типу перфеназину

  • Перазин (наприклад, Таксілан®)
  • Перфеназин (Decentan®)
  • Флуфеназин (наприклад, Дапотум)

  • Протипендил (Dominal forte®)

  • Хлорпротиксен (наприклад, Truxal®)
  • Флупентиксол (Fluanxol®)
  • Зуклопентиксол (Ciatyl-Z®)

Бутирофенони та дифенілбутилпіперидини

  • Мелперон (наприклад, Eunerpan®)
  • Галоперидол (наприклад, Haldol Janssen®)
  • Бромперидол (наприклад, Impromen®)
  • Піпамперон (Діпіперон®)

  • Флуспірил (наприклад, Imap®)
  • Пімозид (Orap®)

Так звані атипові нейролептики

1. Трициклічні атипові нейролептики

  • Клозапін (наприклад, Лепонекс®)
  • Оланзапін (наприклад, Zyprexa®)
  • Кветіапін (Seroquel®)
  • Зотепін (Nipolept®)

  • Сульпірид (Dogmatil®)
  • Амісульприд (Solian®)

3. Рисперидон, зипразидон

  • Рісперидон (Risperdal®)
  • Зіпразидон (Zeldox®)