D; шифрування Білла S; у.е. 2021

[Поза зоною дії] Десоціалізація витрат на охорону здоров’я

Ол Шерман

У той час, коли друга хвиля вражає повною мірою, уряд продовжує руйнувати державну лікарню та систему охорони здоров'я, а також "десоціалізацію" витрат на охорону здоров'я. Законопроект про фінансування соціального забезпечення до 2021 року (PLFSS 2021), який зараз обговорюється в Сенаті, - який також скористався голосуванням за цей текст, щоб «повернути пенсійну реформу знову на порядок денний» - є плачущим прикладом цього процесу. Представлений урядом як зміна курсу від логіки жорсткої економії, яка переважає в управлінні обліковими записами в галузі охорони здоров’я, ПЗФО 2021 року, навпаки, відповідає антисоціальній політиці, що проводилася десятиліттями.

Логіка жорсткої економії, яка не говорить свого імені

Зіткнувшись із тяжкістю кризи охорони здоров’я та потребами, які вона породжує, реакція на високий рівень фінансування соціального та медичного страхування широко очікувалася. Однак, незважаючи на пишні декларації уряду, PLFSS 2021 року продовжує політику жорсткої економії, що проводиться десятиліттями в ім'я "ефективності" та "контролю витрат".

По-перше, PLFSS 2021 року, як і його попередники, забезпечує економію коштів на медичне страхування. В контексті зменшення доходів (через пільги та відстрочення внесків) та збільшення потреб, медичне страхування фактично вводить "регуляторні" заходи - тобто скорочення - витрати близько 4 мільярдів євро. Як ми можемо прочитати в прес-службі PLFSS, ці заходи будуть " сформульовані навколо чотирьох основних тем, що стосуються актуальності медичної допомоги: структурування пропозиції охорони здоров'я (0,8 млрд. євро), зниження цін на ліки (0,6 млрд. євро) та на медичні вироби (0,1 млрд. євро), доречність та якість медичної допомоги в місто (1 млрд. євро), актуальність та ефективність зупинок роботи та транспорту (0,3 млрд. євро). Системи боротьби з шахрайством та динамічне управління кошиком медичних послуг складають 0,1 млрд. Євро ". Якщо це конкретно означає ще не детально, у таблиці нижче, взятій з того самого документа, показані важелі, які будуть використані для економії грошей.

Ми все ще говоримо про " підвищення продуктивності "Заклади охорони здоров’я - які, як і вихователі, продовжують це повторювати, вже в кінці своєї мотузки -" коригування ціни "Для багатьох послуг, а також" актуальність та ефективність "- тобто зменшення - приписів припинення роботи та транспорту. Однак, якщо пропонувати заощадити гроші на лікарняних під час пандемії вже катастрофічно, варто пам’ятати, що дослідження, проведене у 2019 році, показало, що 28% працівників не беруть або лише частково беруть лікарняні листки, передбачені частково, оскільки всі дні не працювали не покриваються через періоди очікування. Більше того, ці заходи жорсткої економії є лише невеликим передбаченням того, що чекає нас у наступні роки: " Роздум про заходи, необхідні для траєкторії контролю соціальних витрат, розпочнеться на другому кроці, як тільки пік кризи буде подоланий. », Обіцяє уряд, і це добре звучить як загроза.

Більше того, рішення зменшити кошти державної лікарні та закрити лікарняні ліжка не є нічим новим. Розпочатий наприкінці 1990-х років, процес закриття лікарняних ліжок прогресував між 2000 і 2015 роками на 1,5% менше ліжок на рік, особливо в державному секторі (-9%) [1]. З 2013 року було закрито 21 000 лікарняних ліжок.

Пацієнти з шоломом

Керуючись імперативом " покласти край всій лікарні "І виправдане заявленим бажанням вдосконалитися" доцільність догляду "І" градація допомоги », Цей розпад державної лікарні - добре описаний дослідженнями [2] та акторами на місцях, і закриття ліжок є лише найбільш помітним аспектом - проте не супроводжувалося посиленням догляду за пацієнтів у місті та його власного капіталу. Навпаки: проблема медичної опустелювання, вибух надмірних зборів [3] та, напередодні, акцентуація виключення з медичного страхування списку медичних послуг, особливо важливого в міській медицині, створили на двох швидкостях і погіршили умови доступ до медичного обслуговування в місті. Це сприяло збільшенню використання державних лікарень, які все ще дедалі більше позбавлені ресурсів, і, зокрема, екстрених відвідувань, які зросли на 15% між 2013 і 2018 рр. І саме це збільшення відвідувань надзвичайних ситуацій один із "флагманських заходів" PLFSS 2021 року, на який хоче реагувати, а саме "пакет невідкладних пацієнтів", який ідеально втілює логіку економії та приватизації охорони здоров'я, яку висуває цей PLFSS.

"Пацієнт для невідкладної допомоги" - це пакет - 18 євро на даний момент [4], який з вересня 2021 року буде сплачуватися за кожне відвідування лікарні швидкої допомоги без подальшої госпіталізації. Ця фіксована ставка замінить поточну плату, що залишилася, тобто ту частину медичних витрат, яка не відшкодовується за медичною страховкою, яка може бути покрита додатковою або, якщо це неможливо, безпосередньо пацієнтом. Таким чином, фіксовану ставку, як і решту, яку потрібно сплатити сьогодні, можна оплатити додатковим страхуванням для тих, хто її має [5]. Уряд обгрунтовує цей захід двома основними причинами: стримувати "непотрібні" відвідування лікарні швидкої допомоги та уникати надмірних прострочених платежів.

Щодо першої причини, варто згадати результати дослідження, проведеного у 2019 році в 734 пунктах прийому в надзвичайних ситуаціях, і яке показало, що лише 6% проаналізованих пасажів можуть вважатися невідповідними згідно з усіма обраними критеріями, включаючи невиконання додаткові обстеження та/або терапевтичні дії, що ведуть до госпіталізації. Імовірність "невідповідного" переходу була більшою серед людей, які не мали соціального забезпечення та додаткового охоплення. Крім того, дослідження показало, що 10% опитаних користувачів вдалися до надзвичайних ситуацій через відсутність у місті лікарів загальної практики. В результаті координатор дослідження, лікар з надзвичайних ситуацій Юрій Йорданов наголосив, як " ми витрачаємо свій час, змушуючи пацієнтів почуватися винними. Дослідження ставить під сумнів концепцію невідповідних візитів, яку зазвичай висувають для пояснення перевантаження ЕД, коли ми часто маємо справу з пацієнтами, які є соціально-економічно вразливими і не мають іншого вибору. ". Тому саме цих користувачів уряд хотів би "взяти на себе відповідальність", наклавши на них фіксовану ціну: що збільшить випадки ненадання допомоги, явище, яке вже вражає чверть населення у шестикутній Франції., і особливо найбільш хиткий.

Заповніть додаткові кошти

Це те, що змушує деяких економістів, таких як Жан-Поль Домен, говорити, що " створення 100% рішення про соціальне страхування було б соціально справедливішим та фінансово дешевшим. Але ви все одно повинні мати політичну волю ". І політичної волі, природно, не вистачає уряду багатих. Уряд Макрона, навпаки, стверджує, що хоче "вирішити" проблему власних витрат у лікарні, не відміняючи "плату за користування", щоб соціальне забезпечення могло покрити 100% лікарняного обслуговування, як пропонується генерального директора AP-HP під час Сегуру-де-ла-Сант, але шляхом накладання "пакету екстрених пацієнтів".

Визначення соціального забезпечення та додаткове фінансування босів

Як ми бачили, що стосується витрат, PLFSS до 2021 року відтворює та підсилює політику жорсткої економії, проведену протягом останніх десятиліть. А як щодо рецепта? Нічого не змінюється. І в цьому проблема. Дійсно, протягом останніх десятиліть спосіб фінансування соціального забезпечення зазнав значних змін, не викликаючи великих дискусій поза колами "експертів". З 1990-х років рахунки соціального страхування стикаються із дедалі важливішим явищем: зменшенням внесків на основі заробітної плати, що традиційно було основним джерелом фінансування соціального забезпечення. Сьогодні внески становлять трохи більше половини доходів загальної системи соціального забезпечення. Це явище значною мірою зумовлене реалізацією політики зменшення внесків роботодавців, яка, як ми побачимо, являла собою справжній подарунок роботодавцям, який виплачували робітники та популярні класи.

Політика зменшення внесків, започаткована в 1990-х роках, мала на меті зниження вартості робочої сили для компаній із заявленою метою "сприяння створенню робочих місць" та "покращення конкурентоспроможності". Витрати на цю політику, яка значною мірою вплинула на сектор охорони здоров’я, продовжували зростати протягом багатьох років: 3 млрд. У 1993 р., 22, 7 у 2008 р., 33,5 у 2016 р., До досягнення 60 млрд. Євро у 2019 р. Рада з економічного аналізу. Це цифра, яка набагато перевищує знамениту "діру соціального страхування", яка цього року - як вимагає криза охорони здоров'я - складає 46,6 млрд євро.

Що стосується податків та зборів, то слід зазначити, що, крім кількох податків, орієнтованих на компанії, це, головним чином, непрямі податки (на алкогольні та солодкі напої, на тютюн тощо) за своєю регресивною та нерівноцінною природою. Серед цих непрямих податків ПДВ збільшив свій внесок у фінансування соціального забезпечення, зокрема медичного страхування.

Таким чином, перетворення CICE на звільнення від внесків роботодавців було компенсовано часткою ПДВ. Однак цей податок є надзвичайно регресивним і важить більше для робітничих класів.