Діабет 1 або 2 типу або інший швейцарський медичний журнал
резюме
Практикуючий може зіткнутися у своїй практиці з випадками діабету, які не чітко відповідають клінічним характеристикам діабету 1 або 2. Він також повинен врахувати можливість певних форм діабету, таких як MODY та LADA, які часто не розпізнаються, незважаючи на значна поширеність. Для оцінки секреції інсуліну, резистентності до інсуліну, а також аутоімунної природи діабету можна провести кілька тестів, що допоможе лікареві в його діагностичній та терапевтичній орієнтації.
Вступ
Цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризуються хронічною гіперглікемією, що виникає внаслідок дефектної секреції інсуліну та/або інсулінорезистентності. Якщо ми знайдемо перший опис симптомів, представлених хворими на цукровий діабет серед єгиптян приблизно в 1550 р. До н. Е., Індіанці, приблизно в 150 р. До н. Е., Першими дають опис двох типів цукрового діабету. Однак лише наприкінці XIX століття можна було чітко поділити цукровий діабет на дві основні категорії. По-перше, ми знаходимо молодих худорлявих пацієнтів з нормальним артеріальним тиском і раптовим появою симптомів. У другому, навпаки, пацієнти старші, страждають ожирінням, страждають на гіпертонічну хворобу і мають більш підступний початок захворювання. 1
Американська діабетична асоціація (ADA) пропонує етіологічну класифікацію діабету, яка включає чотири категорії: діабет 1 типу, діабет 2 типу, специфічний діабет та гестаційний діабет (табл. 1). 2
Клінічні особливості діабету 1 і 2 типів
Два найпоширеніші типи діабету, діабет 1 та 2 типу, відрізняються специфічними клінічними ознаками (табл. 2) та різним лікуванням (табл. 3).
Етіологічна класифікація діабету за ADA2
Діагностичні критерії при цукровому діабеті
Епідеміологія діабету
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) опублікувала у 1997 р. Звіт про поточну та майбутню глобальну епідемію діабету. У всьому світі кількість діабетиків становила 30 мільйонів у 1985 році, 177 мільйонів у 2000 році та досягне щонайменше 350 мільйонів до 2025 року. 3 Поширеність діабету постійно зростає, за оцінками Швейцарії приблизно 300 000 постраждалих людей або приблизно одна людина двадцять. Дослідження CoLaus, що базується в Лозанні, в яке було включено понад 6000 людей у віці від 35 до 75 років, свідчить про поширеність діабету 6,6%. 4
Діабет 1 типу вражає 10% хворих на цукровий діабет, а цукровий діабет 2 типу - 90%. Однак ці цифри неточні, оскільки вони включають інші форми діабету, а саме LADA (близько 10% діабету 2 типу у дослідженні UKPDS) 5,6 та MODY (від 2 до 5% діабету 2 типу 2). 7
Особливі форми діабету
LADA (прихований аутоімунний діабет у дорослих)
Як правило, діабет LADA визначають як початок діабету у зрілому віці, наявність антитіл до підшлункової залози та неінсулінозалежний діабет протягом перших шести місяців після діагностики. У процесі захворювання спостерігається поступове зменшення секреції інсуліну (приблизно 50% пацієнтів стають інсулінозалежними у віці шести років і майже всі у дванадцять років). 8
Австралійське дослідження розробило клінічний інструмент для відбору хворих на цукровий діабет, у яких необхідні більш конкретні обстеження для підтвердження клінічної підозри на LADA. Ці параметри наведені в таблиці 4. Наявність принаймні двох із цих клінічних параметрів має чутливість 90% та специфічність 71%, а наявність жодного або лише одного з цих параметрів має негативне прогнозне значення 99%. . 5
Клінічні особливості при LADA
Оцінка функції секреції інсуліну β-клітини за допомогою глюкагонового тесту (див. Нижче) корисна в LADA як для діагностичних цілей, так і для терапії. Зниження секреції інсуліну під час стимуляції глюкагоном свідчить про зниження залишкової функції підшлункової залози, що спонукає до введення інсулінотерапії.
В даний час не існує єдиного консенсусу щодо управління LADA.
Залежно від інсулінової ємності спочатку може бути запропоновано лікування сульфонілсечовиною. Однак раннє введення інсуліну може мати захисну функцію на β-клітину і тому є кращим. 9
Що стосується мікро- та макросудинних ускладнень, спостерігається еволюція, порівнянна з еволюцією пацієнтів із діабетом 2 типу. 9
MODY (Цукровий діабет у молодих людей зрілого віку)
Діабет MODY - це група різнорідних діабетів, що характеризується порушенням функції секреції інсуліну ß-клітиною і передається генетично. Діагностичними критеріями MODY є: аутосомно-домінантна передача моногенного типу (постраждало кілька поколінь і постраждало 50% членів сім'ї), що настала до 25 років, інсулінонезалежний діабет, як правило, протягом перших років залежно від діагнозу. 10
В даний час існує сім форм MODY, які ідентифікуються зі специфічним дефіцитом.
Гени, що відповідають за фактори транскрипції, або такі ферменти, як глюкокіназа. Різні MODY відрізняються своєю поширеністю, супутніми відхиленнями, середніми значеннями глюкози в крові та різним управлінням (Таблиця 5).
Класифікація MODY
Діабет 2 типу у молодих людей
Поширеність діабету 2 типу серед молодих людей неухильно зростає в останні роки, як прямий результат глобальної епідемії ожиріння. Прогнози ВООЗ дуже песимістичні, за підрахунками до 2015 року понад 2,3 мільярда дорослих із надмірною вагою (ІМТ ≥ 25) та 700 мільйонів людей із ожирінням (ІМТ ≥ 30). Тому з цією напастю потрібно вести боротьбу, сприяючи цілеспрямованій профілактиці харчових звичок та фізичних вправ із раннього віку. 12
У виникненні діабету 2 типу у молодих людей бере участь кілька факторів. Це низька вага при народженні, певні генетичні фактори та малорухливий спосіб життя в дитинстві та підлітковому віці.
Як і у старшого пацієнта з діабетом 2 типу, вважається, що розвиток гіперглікемії є наслідком поєднання інсулінорезистентності та відсутності секреції інсуліну.
Різниця між діабетом 1 та 2 типу у молодих людей в основному базується на тих самих клінічних елементах, що і у літніх пацієнтів (Таблиця 1).
Присутність unacanthosis nigricans виявлено у понад 80% молодих діабетиків типу 2. Це дерматологічне ураження слід активно шукати.
Коли клінічні дані чітко не відрізняють діабет 1 типу від діабету 2 типу, кілька лабораторних досліджень можуть бути корисними. Тестування на антитіла до ендокринної підшлункової залози для виключення діабету 1 типу, а також тест на глюкагон є корисними тестами для діагностики діабету 2 типу.
Лікування складається з гігієно-дієтичних заходів, спрямованих на зменшення ваги, але також вдається, якщо необхідно, до перорального медикаментозного лікування (метформін з можливою комбінацією з іншим ОАД) або навіть до інсулінотерапії. Зростання поширеності ожиріння та діабету 2 типу серед дітей та молодих людей, безсумнівно, є головною проблемою охорони здоров'я.
Тест на орієнтацію на тип діабету
Антитіла до підшлункової залози
На сьогоднішній день існує більше десяти антитіл, визначених як маркер аутоімунітету при цукровому діабеті типу 1. Серед них чотири зайняли чільне місце в клінічній практиці: анти-ICA (аутоантитіла на острівцевих клітинах), анти-IA-2 ( протеїн-тирозин-фосфатаза IA-2), анти-IAA (аутоантитіла до інсуліну) та анти-GAD (декарбоксилаза глутамінової кислоти).
Анти-ВСА присутні у понад 70% нових діабетиків 1 типу та мають високу прогностичну цінність (від 60 до 80%) у родичів першого ступеня хворих на цукровий діабет 1 типу з високим титром (> 80 U-JDF). Це антитіло розсмоктується з прогресуванням захворювання і є лише у 5-10% хворих на цукровий діабет 1 типу через десять років після встановлення діагнозу. Анти-GAD є хорошими маркерами для скринінгу осіб, що перебувають у групі ризику, особливо у поєднанні з анти-ICA, і мають чутливість близько 90%. Вони виявляються у 50-80% хворих на цукровий діабет 1 типу на момент постановки діагнозу. 13.14
Анти-IA-2 присутні у 55-75% людей, яким вперше поставили діагноз. Їх інтерес полягає головним чином як маркер швидкого розвитку до діабету 1 типу із позитивною прогностичною цінністю у групах ризику від 75 до 100%. 13
Анти-ІАА є лише у 30-40% нових випадків діабету 1 типу, і їх дозування слід проводити перед будь-якою інсулінотерапією. У пацієнта, який отримує інсулін, може розвинутися анти-ІАА, що більше не дозволяє правильно інтерпретувати дозування цього антитіла.
Тестування на антитіла до підшлункової залози підтверджує діагноз діабету 1 типу, а також може відігравати певну роль у ранньому виявленні діабету 1 типу, хоча в даний час єдиної думки щодо цього показання немає.
Секреція інсуліну та тестування на чутливість до інсуліну
Існує кілька тестів для оцінки чутливості до інсуліну та секреції інсуліну, які за певних умов можуть допомогти лікареві у виборі відповідного лікування гіпоглікемії.
Оцінка чутливості до інсуліну
Тестом, який вважається золотим стандартом для оцінки чутливості до інсуліну, є евглікемічний "затискач" гіперінсуліну. Однак через свою складність його використання обмежується клінічними дослідженнями.
Метод HOMA (оцінка моделі гомеостазу) (індекс HOMA-IR) в даний час є найбільш широко використовуваним та найкращим апробованим методом оцінки чутливості до інсуліну. Він був розроблений на основі математичного моделювання кількісних реакцій основних органів метаболізму глюкози і отриманий з використанням плазмового значення інсуліну або С-пептиду та рівня цукру в крові натще. 15
Інші математичні моделі, що використовують ті самі параметри, породили нові показники, такі як QUICKI (кількісний індекс перевірки чутливості до інсуліну), але які не дають жодних реальних переваг порівняно з HOMA.
Індекс HOMA більше 2,4 є діагностикою резистентності до інсуліну.
Це дозволяє продемонструвати резистентність до інсуліну ще до настання діабету і, таким чином, запропонувати пацієнтові гігієнічні та дієтичні заходи, або навіть запровадження лікування для зниження інсулінорезистентності.
Оцінка секреції інсуліну
Оцінка запасу інсуліну є функціональним, але не фізіологічним тестом, корисним для кращої класифікації діабету 1 або 2 типу у ситуаціях, коли клінічні елементи не дозволяють уточнити походження діабету і, отже, запропонувати відповідне лікування. Ці тести також використовуються для контролю залишкової функції ß-клітини, особливо у випадках трансплантації підшлункової залози або імплантації острівців Лангерганса.
Однак оцінка запасу інсуліну не є розумною під час діабетичної декомпенсації або в гострій фазі інавгураційного діабету.
У клінічній практиці тест, який застосовували найчастіше, - це тест на глюкагон, що дозволяє динамічно оцінювати. Цей тест проводиться натщесерце з пероральними протидіабетичними препаратами або інсуліном, призупиненим на ранок тесту. Тест на С-пептид та глюкозу в крові проводиться до і через шість хвилин після внутрішньовенного введення 1 мг глюкагону. Значення пептиду С менше 0,3 пмоль/мл перед ін'єкцією та/або 0,6 пмоль/мл після стимуляції включають введення лікування інсуліном.
Модель HOMA дозволяє одночасно оцінювати секрецію та резистентність до інсуліну за допомогою простої реалізації. Його клінічне використання для оцінки запасів інсуліну (HOMA-B) не є одностайним.
При діабеті 2 типу переважно оцінювати чутливість до інсуліну та секрецію інсуліну паралельно, оскільки оцінка лише секреції інсуліну може переоцінити функцію β-клітин у випадках резистентності до інсуліну (Таблиця 6). 15
Формули індексу HOMA-B, HOMA-IR та QUICKI