Діабет 2 типу у літніх людей
Доповідач: Грейдон Менейлі, доктор медичних наук., Професор і завідувач кафедри медицини медичного факультету Університету Британської Колумбії, Ванкувер, Британська Колумбія.
Доктор Грейдон Менейлі представив свою дискусію щодо діабету 2 типу у людей похилого віку, нагадавши про занижену поширеність захворювання. Більше кожної четвертої людини старше 60 років страждає на діабет, але більше 50% з них не знають про наявність цього захворювання, підкреслюючи необхідність вдосконалення протоколів скринінгу.
Контроль рівня цукру в крові у людей похилого віку з діабетом
Британське геріатричне товариство спільно з Європейською асоціацією з вивчення діабету визначило два набори цілей лікування для людей похилого віку. Для здорових, фізично активних людей похилого віку з діабетом цільовий рівень глюкози в крові натще або протягом двох годин після їжі становить 4-7 мМ та 7-10 мМ відповідно, а для HbA1c - р. Менеллі не радить опускатися нижче 6,5 % у людей похилого віку, оскільки занадто низький показник призводить до побічних реакцій.
Докази свідчать про те, що рівень цукру в крові натще не може правильно передбачити ризик діабету у людей похилого віку: рівень цукру в крові після їжі мав би кращу прогностичну цінність. Цільове значення 11, навіть у пацієнтів з хорошим вмістом цукру в крові натще.
Цільовий рівень глікемії для немічних пацієнтів
Друга мета з точки зору контролю рівня цукру в крові стосується немічних пацієнтів. Для цих людей цільовим показником рівня глюкози в крові натще або протягом двох годин є 7-9 мМ та 10-13 мМ відповідно, а для HbA1c р. Менейлі наполягав на тому, що лікування гіпертонії у літніх людей з діабетом різко змінює ризик серцево-судинних хвороба та смерть 1 .
Європейські рекомендації рекомендують цільове значення нижче 140/90 мм рт.ст. Переваги зниження гіпертонії доведено, але чим агресивніше лікування, тим менше ці переваги зменшуються. Крім того, переваги менші, коли цільовий АТ дорівнює 2 .
Європейські стандарти рекомендують цільовий рівень LDL ≤ 2,5, але наступні рекомендації CDA можуть бути більш суворими. Переваги зниження LDL, здається, зменшуються, коли рівень опускається нижче 3, зауважив д-р Менейлі. Він додав, що в дуже старі часи, чим вищий рівень холестерину, тим більша користь від довголіття. Сам він не тестує рівень ліпідів у своїх пацієнтів старше 80 років і не змінює лікування, якщо пацієнт протягом багатьох років стабільно отримував лікування статинами.
Потрібен великий прогрес у зміні діабету та пов'язаних з ним факторів ризику, наполягав доктор Менейлі. Недавнє дослідження, яке використовувало дані опитування NHANES для вивчення того, наскільки добре контролюється діабет у людей похилого віку, показало, що цілі щодо контролю рівня цукру в крові не завжди виконуються. Крім того, у небагатьох пацієнтів рівень ЛПНЩ був нижче 2,5, а АТ ще гірше контролювався. Ці фактори мають вирішальне значення, і на них слід звернути увагу, порадив доктор Менейлі.
Сучасні методи лікування для людей похилого віку з діабетом
Метформін
Метформін зменшує вироблення глюкози печінкою, зменшує рівень цукру в крові натще і покращує чутливість до інсуліну; тому це хороший вибір для людей похилого віку. Це корисний препарат, який можна використовувати як другий засіб.
Оскільки деякі пацієнти погано переносять метформін на початку лікування, дуже важливо збільшувати дозу дуже поступово. Крім того, у деяких пацієнтів спостерігається уповільнена втрата ваги (побічний ефект), іноді через роки лікування. Інша проблема полягає в тому, що цей препарат протипоказаний, коли кліренс креатиніну р. Менеї особливо обговорювали дію та ефективність акарбози, яка зменшує всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті. Кишечнику. Монотерапія аркабозою ефективна у людей похилого віку із ожирінням, яким лікування метформіном протипоказано, але це не знижує рівень HbA1c оптимально. Приблизно третина людей не може терпіти такого лікування через побічні ефекти з боку шлунково-кишкового тракту. Однак він знижує рівень цукру в крові після їжі, що свідчить про хороші результати в роботі серцево-судинної системи, хоча для цього доведеться провести більше досліджень.
Препарати, націлені на секрецію інсуліну: сульфонілсечовини
Сульфонілсечовини знижують рівень цукру в крові, стимулюючи секрецію інсуліну. Вони також знижують рівень HbA1c приблизно на 1,5%. Проблеми, пов'язані з цим класом препаратів, включають потенційно підвищений ризик серцево-судинних захворювань, як і з глібуридом, що також збільшує ризик важкої гіпоглікемії у людей похилого віку. Можна використовувати засоби, подібні до сульфонілсечовини, але які мають кращий профіль ризику, такі як гліклазид та глімепірид. Глініди репаглінід та натеглінід стимулюють секрецію інсуліну за механізмом, відмінним від механізму сульфонілсечовини. З пероральних препаратів, що представлені на ринку, це найбільш близькі до швидкодіючих інсуліни.
Що стосується використання гліклазиду у літніх людей, кумулятивна частота гіпоглікемії набагато більша при глібуриді, ніж при гліклазиді 4. Прямі порівняльні дослідження показують, що у людей похилого віку частота гіпоглікемії більша при глібуриді, ніж при глімепіриді, і більша при глімепіриді, ніж при тривалій дії гліклазиду 5 .
Глініди
Оскільки глініди мають менший період напіввиведення в циркуляції, ніж сульфонілсечовини, їх слід вводити частіше. Доведено, що глініди ефективно знижують рівень HbA1c до трохи менше 1% у пацієнтів старше 65 років. Переваги цих препаратів обумовлені тим, що вони можуть наблизити більш фізіологічний профіль інсуліну, імітуючи нормальну секрецію інсуліну. Прямі порівняльні дослідження глінідів та глібуриду показали, що останні не викликали раніше секреції інсуліну, а спричиняли значну гіперінсулінемію через кілька годин після їжі. Для порівняння, глініди зменшували кількість нападів гіпоглікемії та послаблювали пізні зниження рівня глюкози в крові після їжі. Ці препарати особливо ефективні для пацієнтів з нерегулярними харчовими звичками, для яких засоби тривалої дії не підходять.
Інкретини
Доктор Менейлі цікавився механізмом дії та терапевтичним потенціалом інкретинів, особливо в контексті патофізіології та лікування вуглеводного обміну та діабету у літніх людей. Реакція інсуліну на споживання глюкози вища, якщо його приймати всередину, а не внутрішньовенно, і інкретини беруть участь у цій вищій реакції 7. Доктор Менейлі зацікавлений у нових дослідженнях, що вивчають гормональну активність у відповідь на споживання їжі, яка може посилити секрецію інсуліну.
Двома основними інкретинами є GLP-1 (глюкагоноподібний пептид-1) та GIP (глюкозозалежний інсулінотропний пептид).
Нові терапії інкретинами, що випускаються на ринок або перебувають на стадії оцінки для лікування діабету у літніх людей, включають GLP-1 та його аналоги та стимулятори інкретину (інгібітори дипептидилпептидази 4 [DPP-4]), які інгібують деградацію ендогенного GLP. Ексенатид, аналог GLP-1, що вводиться підшкірною ін’єкцією двічі на день, спричиняє сильну втрату ваги. Триває розробка щотижневої форми прийому препарату.
Інгібітори DPP-4 утворюють клас пероральних гіпоглікемічних засобів із наступними перевагами: ефективність, простота використання, відсутність гіпоглікемії або збільшення ваги. Вони іноді відповідають за схуднення у літніх людей 8. Запобігаючи деградації інкретинів, включаючи GLP-1, інгібітори DPP-4 подовжують дію GLP-1, який стимулює секрецію інсуліну та інгібує секрецію глюкагону залежно від глюкози (рис. 1). Вони також можуть стимулювати збільшення маси В-клітин, стимулюючи проліферацію клітин та інгібуючи апоптоз.
Оскільки літні люди мають нижчий рівень DPP-4, доктор Менейлі спочатку замислювався, чи ці інгібітори будуть ефективними у цих людей. Одне дослідження показало позитивні результати 9. Попередні результати досліджень дозволяють припустити значне збільшення індукованої глюкозою секреції інсуліну у літніх діабетиків, які отримували ситагліптин, інгібітор DPP-4, у поєднанні з глюкозою всередину, але потрібно більше, ніж дані клінічних випробувань, сказав д-р Менейлі. Ситагліптин застосовується окремо або в комбінації з іншими пероральними антигіперглікемічними засобами (ситагліптин схвалений у Канаді в поєднанні з метформіном). Ситагліптин та інші DPP-4 виявляються настільки ж ефективними як у літніх людей, так і у пацієнтів молодшого віку. Побічні реакції включають незначний підвищений ризик зараження верхніх дихальних шляхів, що слід ретельно контролювати у літніх людей.
Інсулінотерапія у літніх людей
Дослідження показують, що препарати інсуліну, що діють швидко, не приносять особливої користі для людей похилого віку, які страждають на діабет, можливо, через зміни кліренсу інсуліну з віком.
За словами доктора Менейлі, інсулін гларгін, аналог базального інсуліну тривалої дії, є одним із препаратів інсуліну, що має клінічну цінність для цієї групи пацієнтів. Дослідження, що порівнює добову дозу інсуліну гларгіну та метформіну з дозою попередньо змішаного інсуліну, показує, що перша призводить до більшого зниження рівня HbA1c із значно меншим ризиком гіпоглікемії. Доктор Менейлі вважає інсулін гларгін дуже корисним для пацієнтів, яким потрібна інсулінотерапія для підтримки нормального або майже нормального рівня цукру в крові, і яким може бути корисно щоденна підготовка (наприклад: пацієнти, які не проводять лікування наркотиками).
Так само, порівняно з інсуліном NPH, детемір інсуліну - аналог людського інсуліну тривалої дії - спричиняє більше зниження рівня HbA1c, але без однакового ризику гіпоглікемії та з меншим збільшенням ваги. Доктор Менейлі порадив клініцистам ознайомитися з різницею в одиницях (порівняно з іншими аналогами інсуліну, для досягнення того ж ефекту зазвичай потрібно використовувати більше інсуліну детемір) 12 .
Висновок
Доктор Менейлі завершив свою презентацію, повторивши, наскільки важливі зміни способу життя у профілактиці діабету. Поліпшення дієти виявляється настільки ж ефективним, якщо не більшим, ніж фізична активність. Фармакологічна підтримка може посилити ефекти модифікації способу життя, хоча профіль побічних ефектів деяких препаратів недостатньо доведений. Майбутні дослідження фармакологічних методів лікування, такі як роль інкретинів у затримці прогресування діабету, свідчать про зміну частоти та тяжкості діабету у літніх людей.
Бібліографія