Діабет та вагітність - оновлення 2020
Гельмут Кляйнвехсельтер
c/o diabetologikum kiel, навчально-практичний центр з питань діабету, Alter Markt 11, 24103 Кіль, Німеччина
Анотація
Поточні висновки щодо коронавірусної хвороби 2019 (COVID-19) у вагітних представлені у короткому огляді. Самоконтроль показників глюкози в капілярній крові на сьогоднішній день залишається золотим стандартом для вагітних. При використанні підшкірних датчиків глюкози "час у діапазоні" (TIR)> 70% у діапазоні 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л) повинен бути досягнутий якомога раніше. При раніше існуючому діабеті діти з обмеженим ростом мають високий ризик мертвонародження. За відсутності доведеного покращення відповідних кінцевих точок, фармакологічна терапія у вагітних з діабетом на ранніх термінах гестації повинна бути ключовими словами: Глюкоза, ендокринна діагностика, маса тіла, баріатрична хірургія, мертвонародження
Анотація
У цьому короткому огляді представлені поточні висновки щодо хвороби короновірусу 2019 (COVID-19) у вагітних. На сьогодні самоконтроль рівня глюкози в капілярній крові є золотим стандартом у вагітних. При використанні підшкірних датчиків глюкози якнайшвидше слід досягти часу в діапазоні (TIR) 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л)> 70%. У вагітних з уже існуючим діабетом існує великий ризик мертвонародження плода із обмеженням росту. За відсутності доказів для покращення відповідних кінцевих точок, фармакологічна терапія у вагітних із раннім гестаційним діабетом при ключових словах: Глюкоза, діагностичні методи, ендокринні, маса тіла, баріатрична хірургія, мертвонародження
фон
Частка жінок з діабетом у всіх народжених в Німеччині в даний час може бути оцінена на 1% раніше існуючого цукрового діабету (тип 1 і тип 2) та 6–7% гестаційного цукрового діабету (GDM), тобто близько 63 000 випадків на рік. З безлічі тем, за якими були опубліковані публікації у 2019 році, для підтримки цієї цільової групи особливо важливим є таке:
Безперервне вимірювання глюкози в тканинах (КГМ) порівняно із самоконтролем показників глюкози в капілярній крові (СМБГ)
Пов’язані фактори мертвонародження від раніше існуючих випадків діабету
ранній GDM 70%, "час вище діапазону" (TAR), d. H. час, що перевищує цільовий діапазон, 1). Щодо діабету 2 типу та ГРМ поки що неможливо надати інформацію через відсутність даних. Дані CGM повинні бути представлені стандартизованим, структурованим та чітким способом у звітному аркуші для амбулаторного профілю глюкози (AGP) (рис. 2).
У шведському обсерваційному дослідженні оцінювали дані CGM 186 вагітних із діабетом 1 типу [7], 92 - rt-CGM (rt: "в реальному часі"; Dexcom G4®) та 94 - isc-CGM (isc: періодичне сканування; Freestyle Libre®). Жінки без ХГМ могли вільно вибирати систему на початку вагітності. Цільовими значеннями були 4500 г, дистоція плеча, гіпоглікемія новонароджених або перебування у відділенні інтенсивної терапії новонароджених (NICU)> 24 год.
| Доконцепційний HbA1c | 1,03 (1,01-1,04) | 1,02 (1,00-1,04) |
| HbA1c 2 та 3 триместр | 1,06 (1,04-1,08) | н. с. |
| ІМТ | n.s. | 1,07 (1,01-1,14) |
| Новонароджений 95-й процентиль | н. с. | RR 2-кратний |
| Новонароджені чоловіки (%) | н. с. | 81,1 проти 50,5 |
Індекс маси тіла ІМТ, глікогемоглобін HbA1c типу A1c, довірчий інтервал KI, н.с. незначний, АБО "коефіцієнт шансів", відносний ризик RR, SGA "малий для гестаційного віку"
1/3 мертвонароджених мало місце до граничного терміну: 7/1000 на 38-му тижні вагітності для діабету 1 типу та 9,3/1000 на 39-му тижні вагітності для діабету 2 типу. Таким чином, поганий контроль рівня глюкози в крові та вищий ІМТ матері є важливими ризиками для мертвонароджених, на які можна вплинути. Новонароджені з обмеженням росту особливо схильні до ризику.
Раніше гестаційний діабет
Завдяки цьому вагітні жінки з ранньою діагностикою ГРМ - будь-яким методом - часто отримують ліки без досягнення покращення відповідних кінцевих точок. Тому рекомендується з обережністю розпочинати інтенсивну фармакологічно підтримувану терапію вагітним жінкам з діагнозом гіперглікемія на ранніх термінах вагітності.
Індекс маси тіла (ІМТ) та зміни ваги
У цьому дослідженні з окремими учасниками були оцінені дані здорових жінок з одиночною вагітністю та ІМТ ≥18,5 кг/м 2 контрольних груп 36 рандомізованих досліджень з 16 країн [19]. Асоціація збільшення ваги поза критеріями МОМ (Інституту медицини) 2009 року, як вище, так і нижче, була описана стосовно ризиків відповідних кінцевих точок. З 4429 жінок із 33 досліджень 2/3 набрали вагу поза критеріями МОМ (n = 1646 вище, n = 1291 нижче). Середній надмірний приріст ваги вище становив 3,1 кг і нижче 2,7 кг. Розвиток ваги вище або нижче порівняно з критеріями МОМ призвів до результатів, показаних у Таблиці 2:
| Кесарів розтин | 1,50 | 1,25-1,80 | Немає значного ефекту | |
| LGA | 2,00 | 1,58-2,54 | Немає значного ефекту | |
| SGA | 0,66 | 0,50-0,87 | 1,52 | 1,18-1,96 |
| Передчасні пологи | Немає значного ефекту | 1.94 | 1,31-2,28 | |
95% ДІ 95% довірчий інтервал, aOR "скоригований коефіцієнт шансів", IOM "Медичний інститут", LGA "великий для гестаційного віку", SGA "малий для гестаційного віку"
Дотримання рекомендацій МОМ допоможе поліпшити результат вагітності. Але навіть у клінічних дослідженнях жінкам важко впроваджувати настанови. У подальшій роботі слід пояснити, як можна покращити дотримання.
Метою іншого дослідження було вивчити весь спектр розвитку внутрішньогравічної ваги з урахуванням ризиків несприятливого результату вагітності для матерів та дітей [10]. Індивідуальні дані учасниць 196 670 жінок із 25 когортних досліджень у Європі та Північній Америці були оцінені в метааналізі. 3505 учасників з 4 лікарняних когорт служили групою перевірки. Первинною кінцевою точкою було виявлення ≥1 таких показників: прееклампсія, гестаційна гіпертензія, ГДМ, кесарів розтин, передчасні пологи, СГА («невеликий для гестаційного віку»), LGA. Одна кінцева точка спостерігалася у 34,7% жінок із недостатньою вагою та 61,1% жінок із ожирінням 3 ступеня. З невеликою до помірною дискримінацією між вагітностями з кінцевою точкою та без неї (AUC [„площа під кривою“] кривих ROC [ROC: „робочі характеристики приймача“ або крива оптимізації граничного значення]: 0,55-0,76), згідно з табл. 3 Області, перелічені в різних класах ІМТ для оптимального розвитку ваги.
| Недостатня вага | 14,0-16,0 |
| Стандартна вага | 10,0-18,0 |
| Ожиріння | 2,0-16,0 |
| Ожиріння 1 ступеня | 2,0-6,0 |
| Ожиріння 2 ступеня | Зменшення або 0-4,0 |
| Ожиріння 3 ступеня | 0-6,0 |
a Залежно від класу ІМТ на початку вагітності
Голландська робоча група підготувала систематичний огляд та мета-аналіз з питання розвитку ваги між двома вагітностями [20]. 30 обсерваційних досліджень з інформацією про ІМТ між вагітностями можуть бути включені до якісного та 11 до мета-аналізу. База даних налічувала понад 1 мільйон справ. Збільшення ваги понад 3 кг/м 2 після попередньої вагітності призвело до ризиків, наведених у Таблиці 4, наведених як АБО та 95% ДІ.
GDM гестаційний цукровий діабет, LGA "великий для гестаційного віку"
За винятком пологів LGA, втрата ваги до другої вагітності не призвела до зменшення інших перинатальних ускладнень. Жінки із нормальною вагою, які набрали вагу до вагітності, були визначені як група ризику. Автори вважають управління вагою важливим для жінок з усіма категоріями ІМТ у репродуктивному віці, якщо вони хочуть мати дітей.
Баріатрична метаболічна хірургія
Група дослідників оцінила дані шведського реєстру народжень 2007–2014 рр. Щодо 2921 дитини, матері яких прооперовані шлунковим шунтуванням Ру-ен-Y (RYGB) на предмет ожиріння [16]. Їх порівнювали з даними 30 753 матерів із ожирінням, яким було “підібрано” найважливішу інформацію. Для 2921 оперованих випадків було знайдено добре збалансований контроль.
Оперовані жінки важили в середньому 122 кг до операції (ІМТ: 43,5 кг/м 2). Час між системою RYGB і зачаттям становив в середньому 1,6 року, втрата ваги до того часу становила 40 кг, так що жінки мали середню вагу 82 кг під час діагностики вагітності. Рівень терапії діабету зменшився з 9,7% до операції до 1,5% за 6 місяців до зачаття. Основні вади розвитку мали місце у 3,9% дітей оперованих матерів, 4,9% дітей у контрольних групах (RR: 0,67; 95% ДІ: 0,52-0,87), різниця ризику -1, 6% (95% ДІ: -2,7–0,6%). 60% вад розвитку були основними вадами серця. Особливо радувало те, що в оперованій групі не було дефектів нервової трубки; у контрольній - 20 випадків (0,07%). На основі своїх даних автори дійшли висновку, що припускаючи причинно-наслідковий зв’язок між RYGB та рівнем вад розвитку, операція, ймовірно, могла позитивно вплинути на інші фізіологічні процеси, крім поліпшення метаболізму глюкози на ранніх термінах вагітності. У будь-якому випадку, рівень вад розвитку може бути зменшений до рівня фонової сукупності.
Англо-бельгійська робоча група запитала, наскільки вагітність після баріатричної операції впливає на перинатальний результат [1]. Наразі про це було мало знань, переважно досліджували ускладнення у матері. Було включено 33 спостережних дослідження з 14 880 вагітностями після баріатричної операції порівняно з 3 979 978 контролями. Для всіх процедур був підвищений ризик ускладнень, наведених у таблиці 5, після баріатричної операції порівняно з контролем.