Діагностика та лікування нейроендокринних пухлин
Що таке нейроендокринні пухлини
Нейроендокринні пухлини - це неоднорідна група новоутворень, що розвиваються з клітин, що синтезують гормони, що є компонентами нейроендокринної системи. Нейроендокринні клітини знаходяться в усьому тілі, особливо в таких органах, як легені та шлунково-кишковий тракт. Пухлини, розташовані в кишечнику, також відомі як карциноїдні пухлини.
Щорічна захворюваність нейроендокринними пухлинами становить близько 2,5-5 на 100000 жителів, більшість із них є карциноїдними пухлинами, і поширеність оцінюється приблизно в 35 і навіть вище, якщо до розрахунку враховано клінічно безсимптомні пухлини.
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, існує три основні категорії нейроендокринних пухлин залежно від ступеня пухлини:
- добре диференційовані нейроендокринні пухлини, багато з них доброякісні або невизначені
- добре диференційовані нейроендокринні карциноми (низький ступінь)
- слабодиференційовані нейроендокринні карциноми, з дрібноклітинними або великоклітинними підтипами карциноми, як правило, надзвичайно агресивні та з негативним прогнозом
Нейроендокринні пухлини, незважаючи на різне ембріологічне походження, мають деякі загальні фенотипові характеристики. Більшість виділяє різноманітні пептиди та гормони. З багатьох потенційних маркерів найпоширенішими є хромогранін та синаптофізин. Менш специфічним є NSE (нейронспецифічна енолаза).
Нейроендокринні пухлини, незважаючи на різні локації, можуть виявляти подібну поведінку (наприклад, пухлини підшлункової залози, тимус, пухлини легенів). Інші, хоча вони мають однакове місце розташування, можуть мати особливу поведінку. Наприклад, нейроендокринні пухлини, розташовані на рівні слизової оболонки порожнини рота або стравоходу Незважаючи на відносно низький рівень серотоніну, він часто виділяє гістамін, гідрокситриптофан або різні інші поліпептиди, пов'язані з різними клінічними станами, такими як атиповий карциноїдний синдром, акромегалія або хвороба Кушинга. Ці пухлини часто метастазують у кістки. Натомість пухлини розташовані на рівні тонка кишкавін часто виділяє 5 гідрокситриптаміну, простагландини та інші вазоактивні пептиди, а метастази в кістки незвичні.
Щодо нейроендокринних пухлин підшлункової залози, переважна більшість є спорадичними. Однак дуже рідко вони є частиною сімейних синдромів, таких як MEN (множинна ендокринна неоплазія) типу 1 або 2, хвороба Фон Гіппеля-Ліндау, туберкульозний склероз та ін.
Симптоми та діагностика
Клінічна картина надзвичайно поліморфна - від відсутності симптомів до різних проявів, таких як стійка діарея, втрата апетиту, постійний біль у певній області, втрата ваги без видимої причини, зміни середовища проживання в кишечнику, жовтяниця, стійка температура, нічна пітливість, гіпертонія, висип, занепокоєння тощо.
Діагноз пропонується за симптомами або за допомогою низки попередніх досліджень, таких як онкомаркери або візуалізація.
Найважливішими маркерами дози сироватки або сечі є: Хромогранін А, 5-гідроксиіндолактична кислота (5HIAA), нейронспецифічна енолаза (NSE) або Синаптофізин.
Візуалізація: обстеження за допомогою комп’ютерної томографії, ядерно-магнітний резонанс, ультразвук, а також ендоскопія, разом з ехоендоскопією - це в основному звичайні засоби діагностики. Загалом обстеження за допомогою комп’ютерної томографії з контрастною речовиною виявляє понад 90% пухлин розміром більше 3 см. На відміну від них, інфрацентиметричні пухлини важко визначити за допомогою цих обстежень.
Недавні досягнення техніки ядерної медицини підвищили точність діагностики нейроендокринних пухлин. В даний час вони дозволяють як локалізацію захворювання, так і його функціональну характеристику.Зазвичай нейроендокринні пухлини експресують рецептори соматостатину, які є мішенню для таких досліджень. Таке дослідження називається Octreoscan і використовує пептид під назвою Octreoctide, який зв'язується з рецепторами соматостатину. Октреотид хімічно зв’язується з радіоактивною речовиною, індієм 111 і після внутрішньовенного введення виявляє ураження, що захоплюють октреотиди.
На додаток до Octreoscan, позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) з використанням галію 68 забезпечує зображення з високою роздільною здатністю та високою роздільною здатністю соматостатиноподібних уражень.
Застосування стандартної ПЕТ-ПТ із ПЕТ з галієм 68 збільшує можливість кількісної оцінки експресії рецепторів соматостатину і, отже, сприяє кращому відбору пацієнтів для конкретного лікування.
Точний діагноз залишається анатомопатологічним.
Ефективне лікування
Лікування нейроендокринних пухлин залежить від їх локалізації, інвазивності, секреторної здатності, наявності або відсутності метастатичного захворювання, а також від уподобань пацієнта. Залежно від ступеня захворювання, мета терапії - лікувальна або паліативна.
Періодичне спостереження без активного лікування може бути варіантом низькоякісних несекреторних нейроендокринних пухлин. Крім того, при локалізованих або повільно зростаючих метастатичних пухлинах симптоматична терапія є пріоритетом, а не агресивною терапією. Натомість у випадку недиференційованих пухлин необхідна активна терапія.
Хірургія це часто є основним терапевтичним жестом навіть при локально запущеному або метастатичному захворюванні, при якому втручання здебільшого є циторедуктивним.
Системна хіміотерапія є вибором лікування при анапластичних, дрібноклітинних нейроендокринних пухлинах.
Цільова терапія інгібіторами тирозинкінази або m-інгібіторамиr, являє собою терапію другої лінії при нейроендокринних пухлинах підшлункової залози після відмови хіміотерапії.
Лікування аналогами соматостатину ефективно контролює симптоми карциноїдного синдрому. Деякі дослідження навіть ставлять під сумнів їх протипухлинний ефект, але це залишається клінічно доведеним.
Зовнішня променева терапія має паліативну роль з метою полегшення больових симптомів в умовах метастазування в кістку.
Радіонуклідна радіотерапія може контролювати симптоми карциноїдного синдрому, а в деяких випадках і зростання пухлини. При цьому типі променевої терапії радіоактивну речовину вводять перорально або внутрішньовенно і захоплюють пухлиною. Носієм для цього типу променевої терапії є або аналог соматостатину, такий як октреотид, або речовина під назвою MIBG (метайодобензгуанідин), яка є радіоактивно міченою молекулою, подібною до норадреналіну. Цей вид променевої терапії найбільш ефективний при нейроендокринних пухлинах, які поглинають велику кількість цих речовин. Для максимальної ефективності перед застосуванням цього виду променевої терапії проводиться сцинтиграфічне дослідження, яке вимірює кількість MIBG або октреотиду, поглиненого пухлиною. Цей тип лікування є набагато більш орієнтованим у порівнянні зі звичайною променевою терапією, і побічні ефекти мінімальні. Застосовність цієї терапії стосується нейроендокринних пухлин низького ступеня, а також агресивних .
У певних ситуаціях вдаються до метастатичного захворювання з печінковою локалізацією емболізація печінкової артерії (HAE) або хіміоемболізація печінкової артерії (HACE), а також селективна внутрішня променева терапія (SIRT). Крім того, радіочастотна абляція (RFA) або кріоабляція є терапевтичними процедурами, що застосовуються в ситуаціях обмеженого метастатичного захворювання.
Незважаючи на очевидний прогрес у діагностичній та терапевтичній сферах, симптоматичні або метастатичні нейродокринні пухлини залишаються проблемою, особливо у високоякісних пухлинах, через стриманий прогноз. Важливо, що кожного разу, коли виникає підозра на такий тип пухлини, слід продовжувати конкретні дослідження в цьому напрямку, щоб розпочати якомога більш специфічне лікування.