Доктор Емель Нуралтей: "Під час вагітності навіть головний біль може викликати підозру щодо стану гіперкоагуляції"
Він очолював акушерське відділення лікарні Санадор майже п’ять років, після чого ще шість років був завідувачем подібного відділення в лікарні Євроклініки. З цієї позиції доктор Емель Нуралтей, акушер-гінеколог, зібрав бездоганні професійні знання та великий досвід у пренатальній допомозі та спеціальному спостереженні за вагітністю з ускладненнями, такими як індуковані тромбофілією. Він пояснив нам, як цей стан впливає на еволюцію вагітності, як вона проявляється, які типи обстежень необхідні для встановлення діагнозу і, особливо, як можна уникнути ризиків як для матері, так і для дитини.
Тромбофілія визначається як стан генетично переданої відносної гіперкоагуляції. Існують також набуті форми тромбофілії, але вплив на вагітність не такий резонансний, як спадкові тромбофілії. Спосіб передачі може бути гетерозиготним - передача від одного з батьків - або гомозиготним - передача від обох батьків. Гомозиготні форми, очевидно, важчі через складність порушення процесу згортання. Понад 15% європейського населення має одну з форм спадкової тромбофілії, яка схильна вагітну жінку до тромботичних або тромбоемболічних подій. Під час вагітності існує фізіологічний стан гіперкоагуляції, який, якщо він перекривається зі спадковим, наслідки можуть накопичуватися. Отже, ми уявляємо, що це може бути форма тромбофілії, коли до першого триместру вагітності до нас звертаються до пацієнта з однією або кількома невдачами, наприклад, викидень або аборт.
Головний біль, біль у задній частині ноги, спричинений чи ні внаслідок використання пероральних контрацептивів в особистому анамнезі, навантажена спадкова історія, пов’язана з інсультами, інфарктом міокарда, тромбозом, тромбофлебітом, тромбоемболією може викликати підозру на гіперкоагічний стан.
Я не думаю, що випадки тромбофілії насправді помножились, я просто думаю, що ми пильніші, обізнаніші та охочіші уникати невдач. Таким чином, дедалі більше акушерів, які включають тромбофільний профіль у набір доконцептуальних тестів, пацієнти більш обізнані та готові уникати невдач або ускладнень.
Дослідження для діагностики тромбофілії складаються з аналізів крові для визначення тромбофільного профілю та способу передачі: гомозиготний або гетерозиготний, відповідно домінантний або рецесивний.
Конкретні тести можна проводити в будь-якій лабораторії для генетичних досліджень, а також у лабораторіях із загальним профілем і полягати у виділенні наявності генетичних мутацій, відповідальних за стан гіперкоагуляції.
Найважчою формою тромбофілії є однозначно наявність позитивного гомозиготного лейденського фактора V. Пацієнти, які переносять цю мутацію, є безпечними кандидатами на повторні невдачі без належного лікування, правильно встановлені, але при цьому попереджають та ретельно керуються протягом вагітності та пологів. Крім того, складні форми з двома або більше позитивними мутаціями MTHFR або PAI вважаються важкими і потребують специфічного лікування. Зокрема, тромбофілії, що впливають на вагітність, можуть бути: гомозиготним станом фактора V Лейдена; гомозиготний стан фактора II; гомозиготний стан C 677T для гена, що кодує ген MTHFR; гомозиготний стан гена PAI; дефіцит білка S, дефіцит білка С, антифосфоліпідний синдром і, ймовірно, набутий, активований резистентність до білка С.
Ризики, яким піддається вагітна жінка з неправильно відстеженою тромбофілією, пов'язані з серйозними аваріями, такими як: тромбоз, тромбофлебіт, легенева або церебральна емболія, гіпертонія, що включає життєво важливий ризик. Для плода ускладненнями є внутрішньоутробне обмеження росту, а у важких випадках тромбофілії - загибель плода в передпологовій матці.
Пологи при тромбофілії виграють від більш ретельного гематологічного та ультразвукового моніторингу, і співпраця між акушером, ультразвуком та гематологом є дуже важливою у цих випадках. Будуть відстежуватись: швидкість росту плода та матково-плацентарний та фетальний кровообіг, ступінь дозрівання та зовнішній вигляд плаценти на УЗД, ступінь згортання крові за допомогою специфічних аналізів крові, що збираються щомісяця, та можливість встановлення специфічного лікування.
Частота ультразвукових вимірювань варіюється в залежності від ступеня ураження плода. Зазвичай їх роблять щомісяця, але бувають ситуації, коли доводиться спостерігати за плодом щотижня, а іноді навіть через 48 годин, якщо плацентарні гематологічні та судинні показники погіршуються. Ці вимірювання проводяться для того, щоб змінити ліки, дози або встановити оптимальний час для завершення вагітності шляхом кесаревого розтину в інтересах плода.
Лікування тромбофілії вагітної жінки є спеціально антикоагулянтом та/або антитромбоцитом, призначеним для боротьби з гіперкоагуляцією. Він повинен бути встановлений та контрольований гематологом відповідно до розвитку гематологічних показників матері та УЗД плода, у тісній співпраці з акушером. Антикоагулянтне лікування вводиться щодня з низькомолекулярними гепаринами, які не перетинають плацентарний бар’єр.
Г.: Наскільки тромбофілія впливає на спосіб народження? Які ваші рекомендації у таких випадках?
Завершення пологів шляхом кесаревого розтину необхідно, якщо є явні акушерські показання, тромбофілія сама по собі не є абсолютним показанням. Вагітні жінки з тромбофілією можуть народжувати природним шляхом, згадуючи, що можливість встановлення катетера для епідуральної аналгезії суворо пов'язана з часом введення антикоагулянта.
Lauza з тромбофілією продовжить антикоагулянтне лікування через 4-6 тижнів після народження, буде носити антитромботичні панчохи, буде мобілізуватися рано та активно. Обмежень щодо започаткування та підтримки лактації немає. Антикоагулянтне лікування буде припинено за показаннями гематолога після нормалізації коагуляційних проб.
Що стосується гігієни вагітності, я раджу вагітним жінкам, загалом, і тим, хто страждає тромбофілією, зокрема, бути активними, мати повільно зростаючу криву ваги під час вагітності та не перевищувати 1,5 кг на місяць зайвої ваги, займатися спортом, харчуватися здорово, уникаючи борошна, солодощів та тваринних жирів, а також дотримуватися показань та порад лікарів, які про них піклуються. Також важливо уникати куріння. Окрім прямої токсичної дії на плід, куріння є сприятливим фактором для тромбоутворення.
Надмірна вага суворо пов’язана з появою набряків нижніх кінцівок, гіпомобільності, схильності до гестозу або еклампсії та сприяє периферичному венозному застою, що є важливим фактором ризику тромботичних катастроф.