Досьє про харчування та хронічний панкреатит - Інститут Danone
Хронічний панкреатит у Франції найчастіше є наслідком алкоголізму. Його поживний вплив, часте, зростає із часом еволюції. Якщо відмова від алкоголю не призводить до негайної помітної користі, це необхідно, а також відповідне харчування.
Хронічний панкреатит - це запальне захворювання, яке прогресує спалахами, під час яких руйнування клітин ацинарних клітин та клітин ендокринних острівців призведе до дефіциту екзокринної (мальабсорбції) та ендокринної (цукровий діабет).
Утворення в вивідних протоках підшлункової залози вторинно звапнених білкових пробок викликає розширення проток (звідси біль і помилкові кісти) та нову клітинну деструкцію.
Ось чому хронічний панкреатит спричиняє багато порушень травлення та обміну речовин та погіршує харчовий статус. Взаємозв'язок між харчуванням та хронічним панкреатитом є двостороннім: дієта та стан харчування є етіопатогенними факторами при хронічному панкреатиті, тоді як недоїдання є наслідком хронічного панкреатиту.
Хоча алкоголь залишається найпоширенішою причиною хронічного панкреатиту у Франції (90% випадків), за це відповідають інші причини, такі як муковісцидоз, вроджені патології протоки, гіперпаратиреоз та білково-енергетичне недоїдання.
Я - від дієти до хронічного панкреатиту
II - ВПЛИВ ХРОНІЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ
Підшлункова залоза є важливим органом при перетравленні макроелементів (білків, ліпідів, вуглеводів) та секреції гормонів (інсулін, глюкагон, соматостатин, поліпептид підшлункової залози). Тому не дивно, що недостатність підшлункової залози спричиняє порушення харчового статусу.
Гіпотрофія та хронічний панкреатит
Близько 2/3 пацієнтів з хронічним кальцифікуючим панкреатитом розвиватимуть недоїдання. Це недоїдання запізнюється: для появи ознак порушення всмоктування потрібно приблизно від 80 до 90% втрати екзокринної секреції (рис. 1).
Це білково-енергетичне недоїдання із втратою жирової маси та сухої клітинної маси. Це обумовлюють три фактори:
- Біль: Часто прогресуючий з гострими спалахами, біль сприяє страху перед їжею та анорексії. Це зачепило б від 60 до 90% пацієнтів.
- Мальабсорбція: Що стосується 25-45% пацієнтів, це є наслідком порушення засвоєння багатьох поживних речовин, саме через екзокринну недостатність підшлункової залози. Це стосується зокрема: жирів та ліпорозчинних вітамінів (A, D, E та K), білків та вуглеводів, кальцію (шляхом утворення кальцієвих мил з жирами та дефіциту вітаміну D), вітаміну B12 (за замовчуванням руйнування протеолітичними ферментами підшлункової залози фактора R, який перешкоджає засвоєнню вітаміну B12 з їжею).
- Індукований інсуліном діабет (див. Нижче).
* Від Дель Прато та Тьєнго, 1983.
Фігура 1
Метаболізм та хронічний панкреатит
- Витрати енергії в стані спокою
Витрати енергії у спокої (ПЕД) збільшуються на 10-15%. Цей гіперметаболізм пов’язаний із вживанням алкоголю та тютюну, особливо з некрозом та запаленням, що супроводжують спалахи.
Це збільшення ПДВ на 15% відповідає за втрату ваги приблизно на 50 г/день, або на 4-5 кг за 3 місяці.
- Обмін вуглеводів
Дефіцит інсуліну призводить до діабету інсуліну (Таблиця 1).
Його частота зростає із тривалістю еволюції (рис. 1). Руйнування хвоста підшлункової залози, де розташована більшість ендокринних острівців, запізнюється, що пояснює рідкість діабету в перші 15 років.
Таблиця 1
- Ліпідний обмін
Стеаторея спостерігається у понад 2/3 пацієнтів під час перебігу захворювання. Стеаторея більше 20-25 г/день вражає 10% пацієнтів із хронічним алкогольним панкреатитом та 60% дітей із муковісцидозом. Паралельно стеатореї порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів А, Е та К рідко відповідає за клінічний дефіцит (5% випадків). - Білковий обмін
Порушення всмоктування білків та хронічний запальний стан сприяють зменшенню сухої маси та м’язової маси, а також зменшенню харчових маркерів (альбумін, преальбумін або трансферин).
III - ЯКЕ ЛІКУВАННЯ ?
- Чи слід припиняти алкоголь ?
На відміну від того, що відбувається у випадку цирозу, не показано, що припинення алкоголю супроводжується регресією гістологічних відхилень, клінічних проявів (болю) та зниженням артеріального тиску. Екзокринна та ендокринна недостатність підшлункової залози.
Однак цілком ймовірно, що зупинка алкоголю при хворобі, яка прогресує протягом багатьох років, сповільнить її прогресування і, отже, можливо збільшить тривалість життя пацієнтів з хронічним панкреатитом.
- Хронічний панкреатит і дієта
Найчастіше дієта не змінюється до появи ознак серйозності (явна мальабсорбція, діабет, портальна гіпертензія, жовтяниця). Однак у невеликої кількості пацієнтів недостатнє споживання енергії та білків через певні фактори ризику.
У запущеній стадії панкреатиту слід призначити адекватну дозу екстрактів підшлункової залози, щоб зменшити втрату енергії, ліпідів та жиророзчинних вітамінів (рисунок 2). Тому слід уникати дієти, багатої клітковиною: розчинні та нерозчинні харчові волокна захоплюють ферменти підшлункової залози і, отже, протидіють їх дії.
* Від Grendell JH., 1983
Малюнок 2
Немає показань, крім випадків індукованого інсуліном діабету, обмежувати частку жиру в дієті: достатньо скорегувати дозу екстрактів підшлункової залози, в тому числі при муковісцидозі. У разі великої стеатореї (> 40 г/добу) частину доданого жиру необхідно замінити тригліцеридами із середньою ланцюгом.
Хронічний дефіцит кальцію та вітаміну D з остеомаляцією або остеопорозом може розвинутися у 20% пацієнтів (табл. 2). Незважаючи на кальцифікацію підшлункової залози, бажано добавки кальцію та вітаміну D у "фізіологічній" дозі (800 МО/день віт. D та 500 мг/день кальцію).
| Часті спостерігаються дефіцити при хронічному панкреатиті, особливо алкогольному | ||||
| НЕДОСТАТКИ | НАСЛІДКИ | МЕХАНІЗМИ | ||
| Вітаміни A, D, E і K | - Зниження антиоксидантних функцій - Остеомаляція | - Екзокринна недостатність та мальабсорбція ліпідів - Роль алкоголю | ||
| Вітаміни B1, B2, B6 і B12 | - Невропатії - Макроцитарна анемія | - Роль алкоголю - R-фактор (вітамін B12) | ||
| Кальцій | - Остеопороз | - Стеаторея (кальцієве мило) - Дефіцит вітаміну D - Роль алкоголю ? | ||
| Цинк | - Імунна недостатність - Змінений смак і запах | - Роль алкоголю ? | ||
| Магній | - Судоми м’язів | - Стеаторея - Діабет | ||
Таблиця 2
- Схильний до інсуліну діабет
Схильний до інсуліну цукровий діабет є поворотним пунктом у перебігу хвороби: він ускладнює управління харчуванням, тим більше, що часто асоціюється з важкою екзокринною недостатністю. Недостатня секреція глюкагону, що, особливо у алкоголіків, сприяє епізодам гіпоглікемії (25% випадків). Потреба в інсуліні, здається, не більша, ніж у «класичному» діабеті, що виробляє інсулін.
Також цім пацієнтам цілком можливо застосувати інтенсивну інсулінотерапію.
- Хронічний панкреатит та харчова допомога
Важливою є регулярна оцінка стану поживності. Важливість анорексії, розладів травлення та зменшення споживання, гарячковість, швидка втрата ваги - все це аргументи для розгляду харчової допомоги. Це стає обов’язковим, якщо прийнято рішення про широку панкреатектомію. У разі серйозного спалаху захворювання, пов’язаного з відвертим недоїданням або хірургічною операцією на підшлунковій залозі, смертність обернено корелює з катаболізмом азоту: тому логічно запропонувати дієтичну допомогу. Це буде швидше ентерально, ніж парентерально.
ВИСНОВОК
Харчовий статус та хронічний панкреатит тісно пов’язані.
Тут основне місце займає алкоголь. Потрібно отримати відлучення, попереджаючи пацієнта, що негайна користь (від болю, стеатореї, інсулінового діабету) не буде очевидною. Розвиток діабету є фактором поганого прогнозу, що ускладнює лікування, особливо у хворих на алкоголізм.
Важливою є регулярна оцінка стану поживності. Якщо недоїдання очевидне, а споживання енергії впало, слід вдатися до дієтичної допомоги.
Д-р Даніель РІГО
Лікарня Біша, Париж
Бібліографія
DEL PRATO S., TIENGO A. - Діабет підшлункової залози. Огляди діабету 1993; 1: 260-285.
ГРЕНДЕЛЛ Й.Х. - Харчування та всмоктування при захворюванні підшлункової залози. Клініки з гастроентерології 1983; 12: 551-563.
LEVY PH., MATHURIN PH., ROQUEPLO A., RUEFF B., BERNADES P. - Багатоцентричне контрольне дослідження випадків харчування, алкоголю та тютюну у чоловіків-алкоголіків із хронічним панкреатитом. . Підшлункова залоза 1995; 10: 231-238.
MAC CLAVE S.A., SNIDER H., OWENS N., SEXTON LK. - Клінічне харчування при панкреатиті. Копати Сказати. Наук 1997; 42: 2035-2044.
НАКАМУРА Т., ТАКЕУЧІ Т., ТАНДО Ю. - . Порушення функції підшлункової залози та варіанти лікування. Підшлункова залоза 1998; 16: 329-336.