Електронні журнали Thieme - DMW - Німецький медичний щотижневий реферат
Історія публікацій
Дата публікації:
22 листопада 2001 року (онлайн)
Ставлення до втручання в атеросклеротичний стеноз ниркової артерії (це не стосується стенозу фіброзно-м'язової ниркової артерії) зазнало значних змін в останні роки. Після нових методів втручання, зокрема розширення ниркової артерії зі стентуванням або без нього, та нових діагностичних процедур, спочатку сцинтиграфії каптоприлу, пізніше спіральної КТ та МРТ-ангіографії, з'явився дух оптимізму. Вказівка, безумовно, була недоречною та некритично широкою. За результатами кількох контрольованих досліджень ([1], [2]) маятник перетворився, і спочатку надмірний оптимізм поступився місцем певному терапевтичному нігілізму. Ми вважаємо, що втручання не потрібно робити для кожного перевіреного атеросклеротичного стенозу ниркової артерії, але що при здоровому клінічному сенсі цілком можливо опрацювати раціональні показання, навіть якщо, правда, відсутні контрольовані перспективні результати.
Окрім хірургічного втручання, в останні роки широко розповсюджене черезшкірне транслюмінальне розширення ниркової артерії (PTNA) зі стентуванням. Це технічно успішно з високим відсотком ([3], [4]). Атеросклеротичний стеноз ниркової артерії - це частковий аспект генералізованого артеріосклерозу, який проявляється в нирках. Однак, згідно з недавніми дослідженнями, швидкість прогресування значно нижча, ніж вказано раніше. Крім того, контрольовані дані про вплив неінвазивної терапії, особливо зниження ліпідів, контролю артеріального тиску, інгібіторів тромбоцитів тощо на прогресування стенозу ниркової артерії, на жаль, відсутні взагалі.
Для інвазивних процедур слід обговорити два показання:
Терапевтично-рефрактерна гіпертонія та порушення функції нирок.
Голландське дослідження DRASTIC [1] показало, що PTNA (але в більшості випадків без стента) не контролював артеріальний тиск значно краще, ніж медикаментозна терапія у пацієнтів з рефрактерною гіпертонією. Гіпертонія за відсутності нормалізації після прийому трьох антигіпертензивних препаратів була класифікована як терапевтично стійка. Однак показання робили дуже широкими, тобто стеноз із звуженням просвіту 50% і більше. Той факт, що втручання має сенс в окремих випадках, підтверджується спостереженням, що в окремих випадках нормалізація артеріального тиску могла бути досягнута лише у тих пацієнтів, які перенесли PTNA. Оскільки значне порушення ниркової гемодинаміки при недостатній перфузії відбувається лише через звуження просвіту більше 70%, ми вважаємо, що показання в будь-якому випадку повинні обмежуватися пацієнтами з важким стенозом ниркової артерії ("тугий стеноз"). Для перевірки ступеня стенозу підходять вимірювання тиску за допомогою стенозу або вимірювання профілю потоку за допомогою МРТ-ангіографії.
Таблиця 1 Показання до черезшкірного транслюмінального розширення ниркової артерії (PTNA). Значна гіпертензія, рефрактерна до антигіпертензивної багаторазової терапії, з підтвердженим високоякісним (> 70% просвітом) стенозом ниркової артерії або двостороннім стенозом ниркової артерії із задокументованим швидким підвищенням рівня креатиніну або критичними епізодами набряку легенів, особливо у пацієнтів віком до 60 років без атеросклеротичного прояву в інших судинних провінціях а також для індексу стійкості до дуплексної сонографії L80 (6)
Вказівки на втручання для підтримки функції нирок ще менш чіткі. Загалом, порушення функції нирок можна очікувати лише у випадку двостороннього стенозу. Крім того, нещодавні дослідження показують, що якщо стеноз безумовно присутній, зниження функції нирок часто спричинене додатковою дисфункцією нирок, недоступною для PTNA (наприклад, емболія холестерину, пошкодження клубочків протеїнурією, дисфункція ендотелію) ([5]). Нове, поки що не опубліковане дослідження Утрехта вказує на шлях, згідно з яким поліпшення функції нирок спостерігалося лише в тому випадку, якщо чітке підвищення рівня креатиніну було задокументовано за 12 місяців до втручання.
Немає сумнівів, що показання до втручання даються при наявності так званого "спалаху набряку легенів", тобто критичного набряку легенів, який зазвичай виникає вночі без лівої серцевої недостатності в результаті надлишку реніну.
При встановленні показань до інвазивної процедури слід враховувати два моменти, які можуть виступити проти PTNA: (a) Ризик побічних ефектів (таких як холестеринова емболія, високий ризик розсічення) і (b) обмежена тривалість життя в результаті артеріосклеротичних ускладнень в інших судинних провінціях. Показання до PTNA, які мені здаються розумними, зведені в [табл. 1].