Ендоскопічне та інструментальне лікування рухових порушень стравоходу Вісцеральна хірургія
Луї д'Альтероче, Етьєн-Генрі Метман
Гепато-гастроентерологічне відділення, CHU Trousseau, 37044 ТУРИ Cedex
телефон: 02.47.47.59.00. - факс: 02.47.47.84.28.
електронна адреса: [email protected])
Вступ
I Ахалазія
Пневматичне розширення
1. Принцип
PD має на меті зменшити функціональний сфінктерний бар’єр шляхом механічного розщеплення м’язових волокон стравохідного з’єднання, не порушуючи всіх шарів стінки стравоходу. Його метою є не стільки зменшення гіпертонусу сфінктера, що до того ж є непостійним, скільки зменшення дистальної функціональної перешкоди, пов’язаної з відсутністю або недостатнім розслабленням ОІС.
2. Матеріал
Спочатку дилатацію проводили ртутними свічками. Потім з’явилося примусове розширення кардії за допомогою гідростатичних (Пламмер), пневматичних (Браун-Мак-Харді) або металевих (Старка) дилататорів, поміщених під радіологічний контроль. Відомо, що механічні розширювачі типу «Старк» важко розташувати, особливо в звивистих стравоходах, і вимагають досвідчених рук, щоб конкурувати з точки зору ефективності та безпеки [21, 22] з балонними розширювачами, розміщеними під час ендоскопії, використання яких має тенденцію до поширення [4, 15, 24]. Вони розташовуються на рівні стравохідного з’єднання за допомогою направляючої дроту під рентгенологічним контролем (Rigiflex® та Grundzig®) або ендоскопічної (Witzel®), при цьому балон в цьому випадку безпосередньо встановлюється на ендоскоп і контролюється при ретровізії. Сучасні поліетиленові аеростати, такі як Rigiflex (30, 35 або 40 мм надувний балон до 800 мм рт. Ст., Microvasive, Бостонський науковий, Бостон, Массачусетс) або поліуретан, такі як Witzel (40-міліметровий балон, надутий до 300 мм рт. Ст.), Мають низьку відповідність, що надає їм постійний максимальний діаметр для мінімального тиску, що дозволяє стерти м’язову пружність.
3. Техніка
в. Проведення лікування
Незалежно від типу балона, що використовується, або від фактичної техніки розширення, протиставляються два принципи розширення:
Немає контрольованого дослідження, що порівнює ці дві техніки, і серія захисників тієї чи іншої з цих технік порівнянна з точки зору ефективності, якщо не ускладнення. У рекомендаціях експертів, опублікованих Американським коледжем гастроентерології (Таблиця I) [45], визнається важливість прогресивного характеру ПД, обмежуючи критерії ефективності клінічними критеріями, зібраними через 1 місяць після лікування. систематичні контрольні обстеження, навряд чи сумісні з американською системою охорони здоров’я [30]. Однак слід мати на увазі, що після лікування існує клінічна розбіжність майже 30% між клінічною оцінкою та об’єктивною оцінкою [45], що саме по собі добре корелює з довгостроковими клінічними результатами [36].
b. Практика пневматичного розширення
Розширення відбуваються у пацієнта, який голодує протягом щонайменше 12 годин, після напіврідкої дієти протягом 48 годин, можливо, після промивання стравоходу, і найчастіше під простою пильною седацією, щоб обмежити ризик вдихання. Деякі групи виконують їх під загальним наркозом [39], знаючи, що зусилля зригування, менш добре контрольовані під пильною седацією, є фактором ризику ускладнень [24]. Зазвичай перевіряють правильне розташування аеростата під флюороскопічним контролем. Тоді існує стільки методів розширення, скільки команд для догляду за хворими на ахалазію.
Вибір діаметра аеростата, тиску інсуфляції та довжини розтягування значно варіюється в залежності від авторів.
Дослідження, що порівнюють різні технічні параметри ПД, рідкісні [13, 19, 50].
Загалом: висновки досліджень важко узагальнити через важливу частину досвіду оператора в кінцевому результаті.