Файл спостереження

Документи

Міністерство охорони здоров'я Республіки Молдова Державний університет медицини та фармакології ім. Н. Тестеміцану

спостереження

Лист клінічного спостереження

Прізвище, ім'я пацієнта: Гальбура Александру Вік пацієнта: 40 років Діагноз при надходженні: Активна виразка дванадцятипалої кишки (1,7 * 0,7 * 0,2 см), розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, первинна виявлена. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Псевдодивертикульоз в передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. ГЕРХ при езофагіті гр. І. Хронічний гастрит типу В, загострення. Хронічний прихований панкреатит. Клінічний діагноз: Активна виразка дванадцятипалої кишки (1,7 * 0,7 * 0,2 см), розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки, виявлена ​​первинно. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Псевдодивертикульоз в передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. ГЕРХ при езофагіті гр. І. Хронічний гастрит типу В, загострення. Хронічний прихований панкреатит. Остаточний клінічний діагноз: ГЕРХ з езофагітом I ступеня. Хронічний гастрит типу С при загостренні. Рубцева деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний прихований панкреатит. Дифузний стеатоз печінки

Історія нинішньої хвороби Він вважається хворим з 2007 року, коли вперше в епігастральній ділянці з’явилися почуття повноти, дискомфорту та болю. Результати FEGDS (17.05.11), рН-метрія, Helicobacter Pylori дали висновок: Деформована цибулина рубця виражена з утворенням псевдодивертикулу. Активна виразка дванадцятипалої кишки на передній стінці 1,7 * 0,7 * 0,2 см. Еритематозна гастродуоденопатія. Рефлюкс-езофагіт гр. рН 0,9-1,9. H.Pylori + + + Про рентгенографію шлунка (31.05.11): деформація шраму I цибулини дванадцятипалої кишки.

В даний час встановлений діагноз: Активна виразка дванадцятипалої кишки (1,7 * 0,7 * 0,2 см), розташована на передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. Рубцювання цибулини дванадцятипалої кишки. Псевдодивертикульоз в передній стінці цибулини дванадцятипалої кишки. ГЕРХ при езофагіті гр. І. Хронічний гастрит типу В, загострення. Хронічний прихований панкреатит.

Подальше лікування: Амоксацилін Кларитроміцин Флуконазол Омепразол Домперидон Де-нол-золь Кваматель золь. Папаверин, золь. Рибоксин Після лікування стан пацієнта покращився. Швидка допомога періодично вводить Омепразол, Панкреатин.

05.10.2011 р. Проводиться ФЕГДС, рН-метрія, контроль H.Pylori з висновком: Рефлюкс-езофагіт гр.І. Еритематозна гастропатія. Ерозивна дуоденопатія. Цибулина шраму. рН 2,0-2,9. H.Pylori негативний. Амбулаторне лікування: Омепразол. Альмагель. Панкреатин. На даний момент стан погіршився протягом 2-3 тижнів із появою перелічених вище звинувачень. Його госпіталізують для уточнення діагнозу та лікування.

Історія життя а) Сексуальна історія: не одружений. Б) Патологічна історія: у 2009 році переніс свинку, ускладнену орхітом. В) Спадково-побічний анамнез: батько страждає на виразку дванадцятипалої кишки. Г) Алергологічний анамнез: Алергія на ліки, вакцини, їжу, пилок та інші алергени.

д) Шкідливі звички: куріння, вживання алкогольних напоїв та наркотиків - я заперечую. Я не вживаю каву чи міцний чай у великих кількостях. Солодке - не споживаю. Готове, кисло-солоне - споживаю. Зловживаю сіллю. е) Соціальне страхування: Так. g) Особистий анамнез: туберкульоз легень, венеричні захворювання, заперечення СНІДу, заперечення вірусного гепатиту, герпес, короста, заперечення педикульозу. Контакт із хворими на туберкульоз, венеричними захворюваннями в сучасній історії.

Звинувачення: 1. З боку дихальної системи немає .

Огляд: носові виділення не визначаються, хворобливі точки в області обличчя відсутні.У дихальному акті носові крила не беруть участі, голос незмінний; Вільне носове дихання; Тип дихання змішується з ритмічною амплітудою. Грудна клітка симетрична, над- та внутрішньоключична ямки не опуклі. Обидва геміторакси симетрично беруть участь в дихальному акті. Частота дихання - 18 отс./Хв. Пальпація: Еластичність гемітораксу підтримується з обох сторін. Голосова вібрація передається рівномірно на обидва геміторакси при пальпації відсутні болючі точки.

Порівняльна перкусія виявляє чіткий легенево-перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітки на передній, бічній та задній гранях.

1. Права і ліва верхівки легеневих кордонів

а) спереду4 см над ключицею4 см над ключицею

б) заднійProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7

2. Площа поля Крніг5 см5 см

Нижні межі легенів за класичними топографічними лініями RightLeft

а) парастернальний міжребер'я 6

б) середньо-ключичний верхній край ребра 6

в) передня пахвова западина Верхній край ребра 7 Нижній край ребра 7

г) середній пахвовий запас Верхній край ребра 8 Нижній край ребра 8

д) задня пахвова западина Верхній край ребра 9 Нижній край ребра 9

f) лопатка Верхній край ребра 10 Нижній край ребра 10

ж) паравертебральний На рівні Th 11 хребця На рівні Th 11 хребця

Аускультація легенів: - Аускультативно на всій площі легені визначається немодифікований везикулярний шум.0. Бронхофонія в симетричних областях поширюється рівномірно.0. Відсутність дихальних шумів.

Огляд: 1. Тургесцен вен відсутньої шийки; 1. Патологічна пульсація сонних артерій відсутня; 1. Пульс області серця та негативний епігастрій;

Пальпація: верхівка ока: - розташування на 1 см від лівої середньо-ключичної лінії в міжребер’ї 5; 0. сильна сила, 0. nlimeanalt; 0. арія2 см; 0. будь-які зміни не виявляються; Відносна тупість серця знаходиться в межах норми. Перкусія: Межі відносної серцевої тупості