Фактор VIII; Центральний військовий університетський госпіталь невідкладної допомоги Dr.
Фактор VIII
Загальна інформація
Фактор VIII (антигемофільний фактор А) - це неферментативний прокофактор, синтезований переважно в гепатоцитах, який циркулює в плазмі, зв’язаний з фактором фон Віллебранда (vWF) у співвідношенні 1 молекула FVIII до 50 молекул vWF1; 2. Спочатку вважалося, що FVIII та vWF представляють єдине ціле, і перші повідомлення, пов'язані з FVIII, насправді стосувалися різних аспектів структури та функцій vWF.
Білок фактора VIII називається антигеном FVIII (FVIII: Ag), тоді як його прокоагулянтна функція позначається як коагулянт FVIII (FVIII: C).
Фактор vWF регулює плазмову концентрацію фактора VIII і стабілізує її в тому сенсі, що він продовжує період його напіввиведення до 8-12 годин.
Прокофактор FVIII активується процесом розщеплення α-тромбіном, утворюючи кофактор FVIIIa2. У свою чергу, кофактор FVIIIa зв’язується з ферментом FIXa (сериновою протеазою) у присутності іонів кальцію і утворює внутрішній комплекс тенази, гомологічний комплексу протромбінази. Відповідно до сучасної моделі коагуляції, цей комплекс втручається у другу стадію (розмноження), будучи основним активатором фактора X (у 50 разів активнішим, ніж фактор VIIa-факторний комплекс). Таким чином, понад 90% загальної кількості FXa виробляється комплексом тенази.
Хоча FVIIIa протеолітично інактивується низкою ферментів, спонтанна дисоціація є головним регуляторним механізмом функції кофактора.
Ген FVIII розташований на довгому плечі Х-хромосоми і є одним з найбільших генів, на який припадає 0,1% всієї Х-хромосоми.
Гемофілія А або класична гемофілія є наслідком вродженого дефіциту фактора VIII. Після хвороби фон Віллебранда це найпоширеніший спадковий геморагічний діатез (приблизно 1 випадок з 5000 народжень чоловіків). Гемофілія А відповідає за 85% усіх випадків гемофілії і має аутосомно-рецесивну передачу, пов’язану з хромосомою Х4. Ген фактора VIII може мати кілька відхилень у послідовності нуклеотидів, але найпоширенішим генетичним дефектом, відповідальним приблизно за 45% випадків важкої гемофілії А, є інверсія інтрону 22. Цей дефект призводить до утворення білка, який не має імунологічної активності або функціональний. Інші дефекти - точкові мутації, видалення та помилкові мутації.
Більшість випадків захворювання розвивається у хлопчиків, матері яких є носіями генетичного дефекту (гетерозиготного). Так, жінки-носії передають хворобу 50% хлопчиків, а генетична країна - 50% дівчаток5. У цих жінок рідко спостерігається надмірна кровотеча. На відміну від цього, жінки з синдромом Тернера (каріотип Х0) можуть бути симптоматичними, як і жінки-носії з високим ступенем леонізації (інактивація Х-хромосоми).
Діагноз гемофілії може бути встановлений пренатально шляхом аналізу ДНК плоду, отриманої з ворсин хоріона на 11-12 тижнях вагітності, або шляхом амніоцентезу на 16 тижні.
Всім жінкам, які, можливо, є носіями дефекту, слід пройти генетичні тести з метою виявлення сімейної мутації та правильного ведення майбутньої вагітності.
Приблизно 30% випадків дефіциту фактора VIII трапляються у чоловіків в результаті мутацій de novo (спонтанні, за відсутності будь-якої сімейної історії).
Залежно від тяжкості геморагічного синдрому описані 3 клінічні форми гемофілії А:
● важка: кровотеча виникає спонтанно (рівень FVIII
● середній: крововиливи трапляються після незначних травм (рівень фактора VIII: 1-5%);
● легка: кровотеча виникає після серйозних травм та операцій (рівень фактора VIII: 5-25%).
У клінічній картині захворювання переважають глибокі крововиливи, що з’являються в ранньому дитинстві. Іноді дітей з важкою гемофілією виявляють у період новонародженості через надмірну кровотечу після обрізання або в результаті некрозу пуповини. Гемартроз - найпоширеніший геморагічний прояв (60%), але зазвичай він з’являється лише тоді, коли дитина починає ходити. Повторні внутрішньосуглобові крововиливи призводять до дегенеративних явищ з обмеженою рухливістю суглобів та сусідніми гіпотрофами м’язів. У місцях ін’єкцій часто виникають м’язові гематоми; У 1-2% випадків рецидивуючі гематоми можуть організовуватися та інкапсулюватися, утворюючи псевдопухлини. Кровотечі з травлення трапляються приблизно в 10% випадків і, як правило, викликані анатомічними ураженнями, а не порушенням згортання крові. Гематурія викликається навантаженнями, травмами, співіснуванням каменів у нирках, інфекціями сечовивідних шляхів, лікуванням НПЗЗ. Церебральний крововилив, який виникає спонтанно або після травми, є найпоширенішою причиною смерті хворих на гемофілію.
Схильність до геморагії зберігається протягом усього життя. Еволюція відбувається під час геморагічних спалахів, які чергуються з періодами нормального життя; частота спалахів варіюється від випадку до випадку і зменшується з віком, уникаючи травми, що викликає кровотечу.
У пацієнтів з гемофілією А, які отримують замісну терапію, можуть розвиватися інгібітори фактора VIII через вироблення алоантитіл. Також рідкісні випадки гемофілії А, набутої при появі аутоантитіл проти FVIII після вагітності або при аутоімунних захворюваннях у людей похилого віку. Ці пацієнти мають клінічні прояви, подібні до проявів важкої вродженої форми.
Діагноз захворювання підтверджується клінічною картиною та лабораторними даними. Активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) набагато довший і коригується після нормального введення плазми, тоді як протромбіновий час, тромбіновий час та час кровотечі є нормальними. Специфічне визначення активності FVIII -% від норми - встановлює діагноз гемофілії А та клінічну форму (тяжка, середня, легка).
Навчання пацієнта - піст (наприклад, піст).
Зібраний зразок - кров прийде.
Збиральний контейнер - пилосос з 0,105М цитратом Na (цитрат натрію - співвідношення крові = 1/9). Тиск, який чинить джгут, повинен знаходитись між величиною систолічного та діастолічного тисків і не повинен перевищувати 1 хвилини. Якщо венозна пункція не вдалася, нова спроба тієї ж вени може бути зроблена лише через 10 хвилин.
Кількість зібраного - стільки, скільки дозволяє вакуум; для запобігання часткової коагуляції зразка забезпечується правильне змішування крові з антикоагулянтом шляхом інверсійних рухів пробірки.
Необхідна обробка після збору врожаю - зразок центрифугують протягом 15 хвилин при 2500 г, з наступним відділенням плазми та її заморожуванням; зразки, зібрані поза лабораторією, транспортуються до контейнера, призначеного для заморожених зразків.
Причини відхилення доказів - вакутейнер, який не заповнений; гемолізована або коагульована проба крові; плазма, яка не була заморожена в лабораторії.
Стабільність тесту - окрема плазма стабільна протягом 4 годин при кімнатній температурі; 3 тижні при - 20ºC; > 1 рік - 70ºC.
Метод та інтерпретація результатів
Метод - коагулометрія (полягає у вимірюванні часу коагуляції досліджуваного зразка у присутності цефаліну + активатор і плазми, яка містить понад усі фактори згортання плазми, крім фактора VIII3).
Довідкові значення - 50-150%.
Інтерпретація результатів
Ступінь тяжкості гемофілії обумовлена плазмовим рівнем дефіцитного фактора, відповідно ступенем інгібування продукуючого гена. У межах однієї сім'ї клінічна вираженість у різних уражених членів є різною; це пов’язано з індивідуальними варіаціями, в яких судинний опір, кількість тромбоцитів та рівень інших факторів згортання відіграють важливу роль. Клінічно ці пацієнти представлені по-різному, але при лабораторному обстеженні вони виявляються з однаковим рівнем дефіциту.
У більшості пацієнтів із хворобою фон Віллебранда низький рівень фактора VIII, оскільки vWF є плазмовим "носієм" фактора VIII. Пацієнти з хворобою 2N типу фон Віллебранда (Нормандія), які клінічно імітують легку гемофілію А, матимуть активність кофактору для ристоцетину та нормальний або дещо низький рівень антигену vWF, пов'язаний із низьким рівнем фактора VIII через зв'язування FVIII з варіантом молекули vWF.
Комбінований синдром дефіциту FVIII та FV був описаний у понад 60 сім’ях району Середземноморського басейну.
Підвищений рівень FVIII реєструється при народженні та під час вагітності. FVIII є реагентом гострої фази, рівень якого зростає в періоди гострого стресу, післяопераційно та при запальних станах. Підвищені значення також можуть бути виявлені в результаті тривалих фізичних навантажень після прийому препаратів: адреналіну, DDAVP, естрогенних препаратів для контрацепції або для замісної гормональної терапії або при деяких станах: гемолітична анемія, тромбоз глибоких вен, інфаркт міокарда, діабет діабет, захворювання печінки та нирок, лейкемія, карциноми.
Постійність підвищеної активності FVIII (> 150%) збільшує ризик венозного тромбозу принаймні в 5 разів, а також пов'язана з підвищеним ризиком рецидиву тромбоемболічної хвороби. Ризик зростає пропорційно ступеню активності FVIII. Таким чином, значення> 150% виявляються у 20-25% пацієнтів з венозним тромбозом або тромбоемболією, за відсутності відомих причин збільшення FVIII.
Межі та перешкоди
Визначення активності фактора VIII не слід застосовувати для виявлення жінок із силою гемофілії - для цих випадків показані генетичні тести. У присутності інгібіторів, а також антикоагулянта вовчака, можна отримати хибно низькі значення активності фактора VIII4.