FMPMC-PS - H-подібні цілі; пато-Гастро-Ент; рологія - рівень DCEM1 та стажування

8.1 - Шлунково-кишкові крововиливи (HD)

8.1.1 Знання методів клінічного виявлення травних крововиливів

Гематемез - це крововилив, екстеріоризований блювотою. Він характеризує кровотечу високого походження. За нею майже завжди йде Мелена. Сильну кровотечу може екстерналізувати лише мелена.

Мелена - це виділення через задній прохід чорної, перетравленої смердючої крові, початок кровотечі знаходиться вище за правою кишкою. У разі дуже рясного верхнього крововиливу кров, що виділяється з заднього проходу, може бути червоною і чорною.

Ректальна ректальна кровотеча - це виділення через задній прохід неперетравленої червоної крові (stricto sensu, ректальна кровотеча повинна впливати лише на пряму кишку, тому це продовження мови).

Це характеризує низький крововилив.

Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - це кровотеча, яка виникає вище за дванадцятипалої кишки (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка); низький травний крововилив відбувається за течією дванадцятипалої кишки (тонкий кишечник, товста кишка, пряма кишка, задній прохід).

У цій главі залізодефіцитні анемії не розглядаються. Вони дуже часто виникають внаслідок травного крововиливу з низьким рівнем і тривалим періодом, шлунково-дванадцятипалої кишки або кольок, єдиною невідкладною ситуацією є етіологічний діагноз.

8.1.2 Знати найпоширеніші причини шлунково-кишкових кровотеч

Найбільш поширеними причинами кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту є виразкові хвороби шлунка, варикоз варикозу стравоходу через портальну гіпертензію циротичного походження та гостру ерозію шлунка, як правило, індуковану лікарськими препаратами.

Найпоширенішими причинами кровотеч з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту є геморой та рак прямої кишки. Геморой - це діагноз елімінації.

Детально, причини травної кровотечі можна перерахувати зверху вниз у травному тракті. Залежно від органу та із зменшенням захворюваності, причини такі:

стравохід: розрив варикозного розширення стравоходу, синдром Меллорі-Вейса, езофагіт і, дуже рідко, рак;
шлунок: виразки, ерозії або виразки шлунка (аспірин, НПЗЗ), рак, гостра ерозія шлунка без видимої причини, варикозне розширення шлунка та гастропатія портальної гіпертензії та виразки шиї гриж діафрагми;
дванадцятипала кишка: виразка, гемобілія та вірсунорагія (дуже рідко);
тонкий кишечник: дивертикул Меккеля, дивертикули тонкої кишки (дуже рідко), пухлини (дуже рідко) та хвороба Ренду-Ослера (дуже рідко, за винятком викликаючого контексту);
товста кишка, пряма кишка та задній прохід: геморой, рак прямої кишки, великі аденоми, термометричні виразки прямої кишки, виразковий коліт, дивертикули сигмовидної кишки, ішемічний коліт та ангіодисплазія.

8.1.3 Знати надзвичайні заходи, які слід вжити для забезпечення життєвої безпеки пацієнта

За винятком малої кількості ректальних кровотеч, будь-який суб'єкт, який страждає від травного крововиливу, хоч і мінімального, повинен бути госпіталізований.

Вимірювання пульсу та артеріального тиску слід проводити негайно та контролювати. Створення хорошого шляху спочатку також слід робити терміново, як тільки пацієнт приїде.

Слід встановити носогастральний зонд. Шлунковий вміст, до якого він прагне, може мати три аспекти. Це може бути чиста кров, рідина, що містить коричневі залишки “старої” крові (кавова гуща), або прозора шлункова рідина. Його семіологічне значення полягає в наступному. Якщо це чиста кров, це кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, і вона все ще активна. Якщо це «стара» кров, у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту була кровотеча, але вона зупиняється під час обстеження, у пацієнта більше не кровотеча. Потім шлункову зонд можна використовувати для евакуації шлунка та підготовки до верхньої ендоскопії. Цей зонд не призначений для того, щоб сидіти на місці. Якщо рідина є прозорою шлунковою рідиною, це не була кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або кровотеча зупинилася, і кров потрапила в кишечник. Мелена, яка буде слідувати, підтвердить травну кровотечу.

Ми повинні попросити CBC, визначення групи крові одночасно з пошуком причини, враховуючи контекст: патологічний анамнез травлення, прийом НПЗЗ або антикоагулянтів.

Компенсація кровотечі показана лише при гемодинамічних наслідках. Це робиться з еритроцитами, якщо це необхідно, передуючи макромолекулам. Величина та тривалість цієї компенсації залежать від клінічних ознак спостереження: необхідно отримати частоту серцевих скорочень менше 100 ударів на хвилину, артеріальний тиск більше 100 мм рт.ст., діурез більше 30 мл/год та більший гемоглобін більше 8 г/дл. Компенсація залежить від постійності або припинення ознак кровотечі та віку пацієнта.

Чим старший пацієнт, тим раніше і повільніше (обережніше) повинна бути компенсація.

Рішення про операцію є дуже важливим. Це рішення повинно уникати двох ризиків: оперувати пацієнта, у якого кровотеча могла спонтанно поступитися або після лікування; але перш за все, не оперувати (або оперувати занадто пізно) пацієнта, який ризикує померти від крововиливу. Загалом, рішення залежить від потоку крові, що переливається (верхню допустиму межу можна обчислити від шести до восьми еритроцитів за 24 години) та факторів ризику. Вік є чітко визначеним фактором ризику. За інших рівних умов у пацієнта літнього віку (старше 60 років) оперативне рішення повинно прийматися швидше, оскільки він буде менш витримати тривалої кровотечі, ніж у молодшого пацієнта.

8.1.4 Знати основні корисні клінічні критерії та дослідження, які слід терміново провести, щоб визначити винуватця ураження

Якщо діагноз - цироз, найімовірніший розрив варикозу стравоходу. Ми шукаємо асциту, жовтяниці або астеріксису. Якщо в анамнезі є епігастральний біль, розгляньте можливість кровотечі через виразку. Слід систематично досліджувати використання НПЗЗ. Блювота, що передує гематемезу, передбачає синдром Меллорі-Вейса. Хвороба Ренду-Ослера зустрічається дуже рідко і супроводжується ангіомами порожнини рота.

Для виявлення ураження, відповідального за шлунково-кишкові кровотечі, необхідні термінові дослідження. У разі гематемезу або мелени це ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, езопропно-дуоденальна, за умови, що це робиться швидко у пацієнта, у якого забезпечена гемодинамічна рівновага. У разі рясних кровотеч із прямої кишки слід терміново провести верхню ендоскопію та, якщо це нормально, обговорити показання до шлунково-кишкової артеріографії. У випадку мізерної ректорації, колоноскопію можна зробити в наступні дні після правильної підготовки.

Деякі травні крововиливи залишаються без пояснень, навіть після ендоскопії та хірургічного втручання.

8.1.5 Знати основні терапевтичні заходи, корисні для лікування кровотечі та причинного ураження

Є конкретні заходи.

Гостра ерозія шлунка: це показання для введення ІПП через рот або внутрішньовенно, залежно від контексту. Перш за все, ми повинні прагнути знайти та лікувати причину.
Виразкова хвороба: може знадобитися ендоскопічна склеротерапія. Хірургічне втручання показано у випадках гострих, стійких або повторних шлунково-кишкових кровотеч, особливо у випадках виразки дванадцятипалої кишки, в тому числі задньої поверхні, яка може відкриватися в шлунково-дванадцятипалу артерію. Метою втручання було б накладання швів на виразку, пов’язану з ваготомією або шлунково-мозковою операцією.
Портальна гіпертензія: лікування варикозу стравоходу є ендоскопічним (склеротерапія або перев’язка). Ми також використовуємо вазоактивні речовини венозним шляхом та тампонаду гемостатичним зондом, що залишаються на місці максимум на 24 години. Може бути вказано встановлення портосистемного шунту через трансгугулярний шлях або втручання у разі відмови попереднього лікування або у разі раннього рецидиву.