Фонд NOAH Поради щодо трахеотомії Різне
У цій главі висвітлено три найважливіші та повсякденні проблеми життя трахеостомізованої дитини: розмова, їжа та купання. Ці раніше переважно несвідомі та більш-менш автоматизовані процеси можуть ускладнюватися трахеостомією або, залежно від стану дитини, навіть повністю запобігатися.
Рис.1: Трахеотомія може багато в чому змінити ваше життя
Тренування голосу є результатом складної взаємодії між різними частинами тіла та функціями. Під час видиху голосові зв’язки в гортані дитини змушені вібрувати повітрям, яким ви дихаєте, а отриманий звук посилюється і робиться чутним у голосових шляхах. Трахеостомічна трубка в дихальній трубі вашої дитини ускладнює цей процес, оскільки значна частина видихуваного повітря зараз виходить через канюлю і тому ніколи не досягає голосових зв’язок і верхніх дихальних шляхів.
Якщо канюлю, що блокується, доводиться використовувати з терапевтичних причин, наприклад, у дітей, які провітрюються, або у дітей, які прагнуть до прагнення, верхні дихальні шляхи повністю відрізані від потоку повітря, що фактично унеможливлює формування голосу в цих випадках. Однак у багатьох дітей можна досягти задовільної голосової підготовки за допомогою спеціальних допоміжних засобів та прийомів, що підтримують мову.
Менші трахеостомічні трубки
Зрештою, є лише два шляхи, за допомогою яких достатньо повітря може потрапити в голосову щілину у трахеотомізованої дитини: навколо канюлі або через неї. Тому першим варіантом відновлення мови є використання меншої трахеостомічної трубки, яка має достатньо малий діаметр, щоб під час видиху більша кількість повітря текла повз канюлю у верхні дихальні шляхи. Це дає дитині більше повітря для дихання, щоб голосові зв’язки вібрували.
На жаль, використання менших канюль можливо не у всіх дітей. Перш за все, діаметр дихальної труби у немовлят та дітей раннього віку за своєю суттю дуже вузький, тому адекватне дихання часто може бути гарантоване лише за допомогою канюлі нормального розміру. Навіть у дітей старшого віку вільний простір в дихальній трубі може зменшуватися за рахунок зовнішніх факторів, таких як грануляційна тканина або скупчення секрету, а потік повітря може погіршуватися або запобігатися. У цих випадках вам слід проконсультуватися з лікарем, щоб визначити, чи можна видалити грануляційну тканину або зменшити кількість секрету.
Фенестровані трахеостомічні трубки
Рис.2: Віконна канюля з отворами на кривій канюлі
Другою можливістю є використання фенестрованих канюль [рис. 2], в яких у кривій канюлі є ряд невеликих отворів або вікон, через які повітря, що дихає, може потрапляти у верхні дихальні шляхи та голосову щілину при видиху. Таким чином, тренування голосу також може бути можливою у дітей, канюля яких повністю заповнює дихальну трубу.
Однак для віконних канюль також вірно, що вони рідко використовуються у немовлят та маленьких дітей, оскільки надзвичайно малий діаметр трахеї ускладнює гарантію того, що отвори не лежать на внутрішній стінці трахеї і тим самим частково або повністю перешкоджають надходженню повітря до голосової щілини. Крім того, грануляційна тканина може потрапити у фенестрації та закупорити їх у дітей різного віку. У крайньому випадку грануляційна тканина може навіть виступати крізь отвори в канюлю і повністю перекривати її, що може призвести до задишки. Тому використання фенестрованих канюль є доцільним лише в контексті регулярного спостереження та контролю з боку лікуючого ЛОР-спеціаліста.
Якщо для вашої дитини можна використовувати один із цих двох варіантів, навіть можливо, що ваша дитина ще більше посилить досягнутий ефект, повністю закривши отвір трахеостомічної трубки пальцем або підборіддям під час видиху Нехай видихуване повітря надходить у голосову щілину. Однак цей прийом передбачає, що ваша дитина вже досить стара і розумна, щоб свідомо контролювати власне дихання.
Мовні клапани
Закриття отвору канюлі під час видиху також може бути автоматизовано за допомогою мовного клапана [рис. 3]. Цей клапан, прикріплений до отвору трахеостомічної трубки за допомогою стандартного роз'єму 15 мм, відкривається при вдиху, але автоматично закривається при видиху, таким чином відводячи все видихуване повітря у верхні дихальні шляхи. Мовні клапани малі, легкі та мають найрізноманітніші форми та моделі, в тому числі із вбудованим отвором для подачі кисню.
Рис.3: Динамік, який можна підключити до стандартного роз'єму 15 мм
При використанні мовних клапанів важливо мати на увазі, що дихальні шляхи над трахеостомічною трубкою можуть бути заблоковані грануляційною тканиною або секретом, що ускладнює дихання і створює дитині серйозну небезпеку, якщо з якихось причин вони не можуть використовувати клапан в Негайно усуньте надзвичайну ситуацію. У дітей, які мають багато секрету в трахеї та канюлі трахеї, будь то хронічний або лише тимчасово, клапан може застрягти і заблокований секретом, так що використання мовного клапана може бути небезпечним за цих обставин.
Кожне з цих допоміжних засобів для підтримки голосових тренувань означає зміну техніки дихання для вашої дитини, оскільки перешкода, трахеостомічна трубка в дихальній трубі, повинна бути подолана під час видиху. Можливо, якщо не ймовірно, що ваша дитина спочатку виявить цю зміну незручною та тривожною. Тому ви повинні дозволити своїй дитині розумну фазу акліматизації під час використання цих засобів і спочатку пробувати це щодня з дуже короткими періодами часу, які поступово подовжуються, лише якщо ваша дитина добре з ними ладнає. Також можливо, що ваша дитина взагалі не буде терпіти використання одного з цих допоміжних засобів. У будь-якому випадку, використання допоміжних засобів, що підтримують мову, може бути успішно розроблено лише у тісній співпраці з лікуючим лікарем.
В основному, мало причин для занепокоєння тим, що процес прийому їжі чи пиття вашої дитини буде порушений наявністю трахеостомічної трубки, оскільки ділянки у роті, горлі, гортані та стравоході, які важливі для прийому їжі, безпосередньо не впливають. Однак є два фактори, обидва з яких зумовлені географічним розташуванням трахеостоми в горлі дитини, які можуть ускладнити їжу або пиття для вашої дитини, а в крайньому випадку навіть зробити це неможливим.
Захист трахеостоми
Перш за все, важливо усвідомити, що трахеостома в кінцевому підсумку є незахищеним отвором у дихальній трубі вашої дитини, який також знаходиться прямолінійно під ротом. Тому вкрай необхідно вживати спеціальних запобіжних заходів під час їжі, щоб запобігти потраплянню їжі в трахеостомічну трубку. Ця небезпека, природно, найбільша у дітей меншого віку, які можуть спробувати ввести їжу в канюлю з цікавості або бажання пограти. Отже, немовлята та малюки повинні носити бавовняний нагрудник, щоб захистити отвір канюлі під час їжі, але ніколи не пластиковий нагрудник, оскільки це може заважати диханню. Для дітей різного віку бажано додатково захистити отвір канюлі штучним носом.
Як запобіжний захід, дитину слід всмоктувати перед кожним прийомом їжі, щоб мінімізувати ризик необхідності всмоктування під час їжі і, можливо, викликати блювоту. Якщо ваша дитина все-таки зригує під час годування, спробуйте повернути голову дитини від трахеостоми, щоб запобігти потраплянню їжі в канюлю. Якщо це все ж сталося, негайно всмоктуйте канюлю. Переконайтеся, що немовлята часто і ретельно відригують, і зменште ризик блювоти або аспірації, поклавши їх на правий бік після їжі.
Труднощі з ковтанням
Другим фактором ризику під час прийому їжі є безпосередня близькість трахеостомічної трубки та гортані у шиї дитини, надзвичайно чутливої ділянки тіла, в якій безліч життєво важливих функцій розташована в дуже малому просторі. Навіть у дитини без трахеостомічної трубки ковтання - це надзвичайно складний процес, при якому трахея і стравохід по черзі відкриваються і закриваються, щоб їжа могла пройти заздалегідь визначений шлях, і в той же час надходження кисню не припиняється довше, ніж потрібно.
У трахеотомізованої дитини механіка цього здебільшого несвідомого процесу може бути порушена канюлею, яка є жорстким сторонним тілом у шиї дитини, обмежуючи свободу руху гортані і тим самим погіршуючи узгоджене змикання надгортанника та голосових зв’язок. Як наслідок, у деяких трахеостомізованих дітей можуть спостерігатися порушення ковтання або прийому їжі, які ускладнюють, якщо не неможливо, харчування і можуть призвести до аспірації. Аспірація дуже небезпечна, оскільки дозволяє їжі потрапляти в дихальну трубу під час процесу ковтання та викликати хронічні проблеми з легенями, пневмонію або навіть задуху.
Розпізнаваними симптомами порушення ковтання або прийому їжі є кашель, ковтання, задуха або блювота під час їжі. Надмірно чутлива реакція на їжу в ротовій порожнині, повна відмова від їжі або сильно посилений потік слини з рота свідчать про наявні порушення ковтання. Аспірація зазвичай виявляється тим фактом, що під час відсмоктування в трахеальному секреті виявляються залишки їжі, дитина видає помітні легеневі звуки при диханні або часто страждає на респіраторні інфекції.
Штучне харчування
Рис.4: Штучне годування назогастральним зондом та рідкою їжею
Зверніть увагу, що трахеостомізована дитина часто має значну історію хвороби, включаючи численні госпіталізації та обстеження рота та горла. Деякі діти настільки травмовані цим досвідом, що у них склалася справжня оральна відраза, яка може бути виражена як труднощі з ковтанням або відмова від їжі. Тому батьки, у яких трахеостомізована дитина ускладнює їжу, повинні обов’язково обговорити це з лікуючим лікарем, щоб проаналізувати причини розладу та, якщо необхідно, розпочати терапевтичні контрзаходи.
Якщо ваша дитина більше не може їсти або схильна до хронічної аспірації, може бути доцільним розглянути питання про штучне вигодовування дитини [рис. 4], щоб забезпечити запас їжі та не завдати тривалого пошкодження легенів. Рідка їжа подається через маленьку зондку безпосередньо в шлунок, і дитині не потрібно ковтати. Цю трубку можна помістити або через ніс, або, якщо йдеться про дітей, яких потрібно штучно годувати протягом тривалого періоду часу, безпосередньо через черевну стінку.
Купання кожної дитини з трахеостомією або без неї завжди передбачає певний елемент небезпеки, оскільки наявність води завжди передбачає ризик утоплення. Однак якщо ви купаєте дитину з трахеостомою, ризик різко зростає, оскільки у вашої дитини є отвір у дихальній трубі, а легені вашої дитини абсолютно незахищені. Якщо вода потрапляє в дихальні шляхи через трахеостомічну трубку, дитина може дуже легко потонути, тому весь процес купання повинен проводитися з великою обережністю.
Рис. 5: Діти з трахеостомією також в основному люблять купатися
Найпершим принципом, який ви повинні узагальнити, є те, що ви ніколи не повинні залишати дитину наодинці у ванні. Це також стосується дуже коротких проміжків часу, оскільки вода може за частину секунди проникнути в дихальну трубу вашої дитини. Наприклад, якщо телефон дзвонить, коли ви купаєте дитину, ігноруйте телефон і не турбуйтеся про це знову, поки ваша дитина не буде безпечно виходити з води. Крім того, слід запобігати заповнювати ванну лише невеликою кількістю води, а ретельно мити дитину мочалкою або душовою кабіною, переконуючись, що додаткова вода з душової насадки не заповнює ванну занадто сильно.
Інша небезпека виникає внаслідок необхідності вводити в ванну кімнату пристрій для всмоктування, щоб мати змогу всмоктувати свою дитину під час купання, якщо це необхідно. Електричний всмоктувальний пристрій ні в якому разі не повинен контактувати з водою, інакше він може бути пошкоджений або зруйнований і, що набагато серйозніше, оскільки він може спричинити ураження електричним струмом, яке серйозно загрожує життю вашої дитини. Тому пристрій слід розміщувати на стійкій і піднесеній поверхні, такій як стілець, і захищати від бризок рушником. Ніколи не можна розміщувати всмоктувальний пристрій на краю ванни, оскільки він звідти може дуже легко впасти у воду. Якщо у вас є ручний всмоктувальний насос, вам слід використовувати його замість електричного пристрою під час купання.
Щоб вода не потрапляла в канюлю, ваша дитина повинна завжди носити штучний ніс як додатковий запобіжний захід під час купання [рис. 7]. Однак майте на увазі, що фільтруючий механізм штучного носа не призначений для заборони потрапляння води, тому він забезпечує невеликий захист від бризок води і взагалі не захищає від занурення. Якщо штучний ніс змочиться, його потрібно утилізувати і замінити новим. Іншим корисним допоміжним засобом для купання є гумовий протектор для душу, який можна носити на шиї, як нагрудник, і захищає трахеостому, запобігаючи потраплянню води зверху. Якщо ви купаєте немовля або маленьку дитину, або якщо ваша дитина не може вільно сидіти з будь-якої іншої причини, ви можете використовувати спеціальне ліжко для ванни [рис. 6], до якого ваша дитина надійно прив’язана ремінцями на липучках, щоб ваші руки були закріплені звільнитися для інших завдань під час купання.
Миючи дитині шию, голову або волосся, будьте обережні, щоб вода з мочалки або душової головки стікала в сторону стоми. Під час миття волосся бажано покласти голову дитини назад, щоб вода і шампунь могли стікати назад. Одночасно покладіть руку на лоб дитини [рис. 8], щоб вода випадково не стікала з обличчя дитини і таким чином не потрапила в околиці зони стоми. Завжди майте під рукою додатковий рушник, щоб висушити обличчя та шию дитини.
Якщо вода випадково бризкає в трахеостомічну трубку, зберігайте спокій і визначте, чи може ваша дитина самостійно відкашлювати воду з дихальних шляхів. Якщо це не так, ретельно смокчіть дитину. Якщо дитина повністю занурена, існує велика небезпека, оскільки дихальні шляхи повністю незахищені, і вода не може перешкодити проникненню в легені. У цьому випадку негайно розпочніть відповідні реанімаційні та екстрені заходи, як це докладно описано в главі «Ускладнення» цього посібника з догляду.