FORTA - система класифікації лікарських засобів для пацієнтів похилого віку
Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.
Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.
«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.
На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.
геріатрія
Звіт про справу
76-річна пацієнтка з відомою артеріальною гіпертензією сімейний лікар лікує її діуретиками та дигоксином. Пацієнт протягом десятиліть приймав постійну дозу цих двох препаратів. Зараз вона скаржиться на все частіші скарги, такі як нудота та втрата апетиту, запаморочення та погана робота мозку. Потім сімейний лікар призначає їй метоклопрамід та пірацетам. Однак значного поліпшення симптомів не спостерігається .
. поки одного разу пацієнтка раптом не стане здоровою, оскільки її сімейний лікар не помер (і більше не призначав жодних ліків).
Питання: Чи не допомогло б раніше “невідповідність”?
Поліфармація та неправильні рецепти у літніх людей
Усвідомлення специфіки віку
Геріатрія - відносно молода тема, «наймолодша з основних клінічних дисциплін» [14]. Ігнац Лео Нашер, американець австрійського походження, створив термін "геріатрія" в 1914 році, а через півстоліття відділ геріатрії був створений зусиллями англійського лікаря Марджорі Уоррена [6]. Ця сфера сильно розвинулася за останні 50 років, але дослідження вимагає ще більш пильної уваги.
Це, серед іншого, означає, що загальну обізнаність про особливості фармакотерапії у літніх пацієнтів все ще потрібно посилити. Б. Враховується знижена функціональність, зміни у фармакокінетиці чи фармакодинаміці, а також несподівані ефекти та взаємодії лікарських засобів [4]. Отже, «знань підручника», в яких суворо домінують керівні принципи, буде недостатньо, але навпаки, «інтуїтивні компоненти, що живляться знаннями, готовністю до інтеграції та творчими елементами» [18], все частіше вимагаються.
Список пива
Підходи до вдосконалення проблеми поліфармації були розроблені рано. B. Негативні списки, які визначають потенційно невідповідні препарати (ПІМ) для пацієнтів літнього віку. Відповідно до критеріїв пива (США) [3], ліки поділяються на три класи: ліки, які
слід уникати пацієнтам літнього віку,
є потенційно неадекватними у літніх пацієнтів з певними захворюваннями та синдромами або
слід застосовувати з великою обережністю пацієнтам літнього віку.
Американське товариство геріатрій [7] сприяло останньому перегляду списку пива. У цій переглянутій версії також названі альтернативи, які краще переносяться ліками, яких, як правило, слід уникати у літньому віці, і враховує взаємодію між лікарськими захворюваннями.
Список Прискуса
У 2010 році список Priscus [10] був опублікований як німецький негативний список, аналогічний американському списку пива. Як і список пива, цей негативний список повинен служити допоміжним засобом,
Уникайте ліків, непридатних для літніх людей,
також контролюйте дозування ліків
Зменшити поліфармацію та взаємодію з лікарськими засобами.
Особливою перевагою є їх хороша практичність. Незалежний від діагнозу перелік лікарських засобів представляється слабким місцем [15], і суперечності все ще можна виявити, напр. Б. Диклофенак не входить до списку PIM (тут найкращою альтернативою буде метамізол).
Критерії СТОП/СТАРТ
Критерії СТОП/СТАРТ (Ірландія) розбиті за хворобами. Вони включають негативний список (64 Критерії СТОПУ; PIM), який також враховує взаємодію лікарських засобів із захворюваннями, та перелік 22 Критеріїв СТАРТ, який запитує про потенційні помилки упущення (PEO) [2, 9, 16 ]. Дуже важливо зауважити, що за допомогою цієї системи неможливе ні пряме маркування лікарських засобів, ні оцінка. Крім того, критерії не дозволяють проводити порівняльну оцінку всіх показань; відносні показання щодо поліфармації не враховуються.
Система класифікації FORTA
Як списки пива, так і Прискус враховують негативні аспекти поліфармації у літньому віці (надмірна терапія). Однак може також знадобитися частіше застосовувати перевірені доказами та позитивно оцінені препарати, якщо є відповідні показання (субтерапія) [17].
Подібно до системи STOP/START, система класифікації FORTA охоплює обидва кінці спектру і, отже, містить як негативну, так і позитивну оцінку лікарських засобів (ФОРТА = Ф.це fАБО Тпривіт А.ged). Однак він по-різному оцінює наркотики та групи наркотиків; це дозволяє провести загальну оцінку лікарської терапії через межі показань і дозволяє релятивізувати жорсткість показань, наприклад Б. за кількістю всіх призначених препаратів. Залежно від показань препарат може отримувати різні оцінки.
Наступна класифікація з категоріями від A до D пропонується для швидкого орієнтування у повсякденній практиці, але не призначена заміною для прийняття індивідуальних рішень щодо терапії.
Категорія А
Сюди входять препарати, які вже були перевірені в більш масштабних клінічних дослідженнях у пацієнтів старшого віку і чітко отримали позитивні оцінки користі та ризику.
Приклади: інгібітори АПФ або антагоністи кальцію дигідропіридину тривалої дії при артеріальній гіпертензії; Інгібітори АПФ та бета-адреноблокатори при серцевій недостатності.
Категорія В
До цієї групи належать препарати, ефективність та безпека яких у старших пацієнтів доведено, але доведено з обмеженнями.
Приклади: Діуретики (через побічні ефекти та проблеми із комплаєнс) або бета-блокатори (через порушення серцевого збудження та провідності, низьку ефективність кінцевих точок та метаболічні ефекти) при артеріальній гіпертензії.
Категорія С
Сюди входять речовини, які мають несприятливе співвідношення ризик-користь для пацієнтів старшого віку. Спочатку їх слід виключити, коли одночасно дається багато (> 3 або 4) препаратів.
Приклади: аміодарон для фібриляції передсердь, спіронолактон для артеріальної гіпертензії (ризик гіперкаліємії), загалом багато психотропних препаратів.
Препарати категорії С слід застосовувати лише в окремих випадках після ретельного розгляду та вагомого обґрунтування, і перш за все успіх терапії (наприклад, чітке поліпшення стану депресії) повинен ретельно контролюватися.
Категорія D
До цієї групи належать речовини, яких майже завжди слід уникати у літніх людей; їх, як правило, також можна знайти у списку пива чи інших негативних списках.
Приклади: бензодіазепіни, прометазин, клонідин.
Важливо: завжди існують сумісні з віком альтернативи препаратів категорії D; тому їх використання також не має сенсу.
Список FORTA
Список FORTA [19], складений згідно з описаними вище критеріями, включає найчастіше використовувані хронічно наркотики згідно з найбільш поширеними групами показань у геріатрії. Початкові результати неконтрольованого пілотного дослідження показали, що система класифікації FORTA підходить для досягнення раціональної лікарської терапії для літніх пацієнтів у повсякденній клінічній практиці [8]. Загальна кількість ліків зменшилась, але передусім зросла якість терапії. Коли пацієнтів виписували з клініки, вводили значно більше речовин категорій A та B та значно менше речовин категорії D.
FORTA здається підходящим інструментом для більш точного фіксування надмірної та недостатньої терапії, а отже, для оптимізації фармакотерапії у повсякденній клінічній практиці.
Outlook: придатний для майбутнього
У геронтофармакології існує проблема не тільки мультимедіа та надмірної терапії, але й недостатньої терапії. Поки що не явно здійсненний доказ ефективності кінцевих точок чисто негативних списків [13], схоже, підтверджує той факт, що мова не може йти лише про обмеження надмірного лікування. З іншого боку, геріатрія повинна дедалі більше віддалятися від фармакотерапії, яка суворо керується керівними принципами, оскільки для цієї вікової групи навряд чи існує якісь доказові настанови. Тому слід дати вказівки, які підтримують суворо необхідну індивідуалізацію терапії (та діагностики!) У літньому віці за несприятливих умов 5-хвилинної медицини. Доступні списки, критерії та класифікаційні системи PIM, але перш за все системи позитивної оцінки ліків (STOPP, FORTA), тому все частіше стають предметом зацікавлення. Подальший їх розвиток, валідація та впровадження є важливими для якісного вдосконалення медикаментозної терапії в літньому віці та пропонують широкі можливості для практичного застосування.
Той факт, що Німецький науково-дослідний фонд нещодавно вирішив підтримати пропозицію досліджень щодо розвитку Дельфів (процес консенсусу), проведений FORTA, обнадіює - мабуть, перший в Німеччині проект, що фінансується DFG у галузі геріатрії [20]. Початок зроблено, ще багато чого потрібно зробити.
огляд
У звіті про справу, процитованому на початку, відсутність коригування дози дигоксину відповідно до вікового зниження функції нирок призвело до отруєння пацієнта і, оскільки це взагалі не було вказано, до порятунку пацієнта; вона перемогла в гонці "Хто вмирає першим - лікар чи пацієнт?".
У випадку критичних препаратів (тут: вузький терапевтичний діапазон дигоксину), по суті небажана невідповідність інколи найкраща для пацієнта; в ідеальному світі, звичайно, було б можливим інше рішення ...
[1] Bader A та ін. Чи отримують мешканці місцевих будинків догляду правильні ліки? Охорона здоров'я 2003; 65: 236-242.
[2] Barenholtz Levy H, Marcus EL, Christen C. Beyond the Beers Criteria: порівняльний огляд чітких критеріїв. Ann Pharmacother 2010; 44: 1968-1975.
[3] Пиво MH. Чіткі критерії для визначення потенційно невідповідного вживання ліків літніми людьми. Оновити. Arch Intern Med. 1997; 157: 1531-1536.
[4] Буркхардт Х., Велінг М. Проблеми фармакотерапії літніх пацієнтів. Інтерніст 2010; 51: 737-748.
[5] Burkhardt H, Wehling M, Gladisch R. Фармакотерапія пацієнтів літнього віку. Інтерніст 2007; 48: 1220-1231.
[6] Еванс Дж. Геріатрична медицина: коротка історія. Br Med J 1997; 315: 1075-1077.
[7] Ебать DM, Semla TP. Критерії пива Американського товариства геріатрії: новий рік, нові критерії, нова перспектива. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 614-615.
[8] Frohnhofen H, Michalek C, Wehling M. Оцінка ліків у геріатрії за новою класифікацією FORTA: попередній клінічний досвід. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 1417 - 1421.
[9] Gallagher P, et al. СТОП (Інструмент скринінгу рецептів літніх людей) та СТАРТ (Інструмент скринінгу для попередження лікарів про правильне лікування). Перевірка консенсусу. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46: 72-83.
[10] Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Потенційно невідповідні ліки для літніх людей: список PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 543 - 551.
[11] Кауфман Д.В. та ін. Останні моделі використання ліків у амбулаторному дорослому населення Сполучених Штатів: опитування Slone. JAMA 2002; 287: 337-344.
[12] Michel J-P, Pils K, Sieber C. Коментар до ‘‘ Майбутня історія геріатрії: геріатрія на роздоріжжі. ’’ J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M812 - M813.
[13] Сторінка RL 2nd, Ruscin JM. Ризик несприятливих подій наркотиків та захворюваність та смертність, пов’язані з лікарнями, серед дорослих людей при потенційно невідповідному вживанні ліків. Am J Geriatr Pharmacother 2006; 4: 297-305.
[14] Рошон П.А., Гурвіц Дж. Оптимізація медикаментозного лікування для людей похилого віку: призначення каскаду. Br Med J 1997; 315: 1096-1099.
[15] Зіберт С. та ін. Список Priscus у клінічному тесті. Практичність та порівняння з міжнародними списками PIM. Z Gerontol Geriatr 2012 24 травня [Epub попереду друку].
[16] Van den Akker M, et al. Мультиморбідність у загальній практиці: поширеність, частота та детермінанти супутніх хронічних та рецидивних захворювань. J Clin Epidemiol 1998; 51: 367-375.
[17] Велінг М. Медикаментозна терапія в літньому віці: Занадто багато і замало, що робити? Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2289-2291.
[18] Велінг М. Хто захищає лікарів та пацієнтів від рекомендацій? Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2560-2561.
[19] Wehling M, Burkhardt H. Медикаментозна терапія для людей похилого віку. Springer-Verlag, Heidelberg, 2nd edition 2011.
[20] Поліфармація як наслідок мультиморбідності літніх людей: більш раціональна терапія за новою класифікацією FORTA? (Застосування WE 1184/15-1).